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青岛市气象台17日6时发布：
2024年12月30日，首发2024-06-29 17:00·先锋谷影视娱评
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重庆男子患癌保险公司：不赔不符合条款法院：必须赔25万原创2021-03-21 19:21·志哥会理赔关注财高五斗：愿天下没有难理赔的保险一个终身学习爱好者关乎保险、医疗、教育、法律和金融这个专栏立志让读者了解保险公司的赔与不赔深知保险功效的同时避免踩坑大家都知道重疾理赔条件之一是所患疾病要符合合同条款但在理赔实务中也会出现即使不符合条款也得到赔付的案例具体请参看以下案例：重庆男子患癌保险公司：不赔不符合条款法院：必须赔25万2017年10月3日刘某在中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司巴南支公司处签订了《人身保险合同》投保主险为平安福17（1204）保险期间为终身交费年限为30年基本保险金额为300000元保险费为4380元；附加长险包括：1.平安福重疾17（1205）保险期间为终身交费年限为30年基本保险金额为250000元保险费为2275元；2.长期意外13（1120）保险期间为40年交费年限为30年基本保险金额为300000元保险费为1170元；3.豁免C16(1185)保险期间为终身交费年限为29年保险费为133.51元；首期保险费合计9066.51元2018年3月28日刘某经重庆医科大学附属第一医院门诊诊断为肾癌转为入院治疗4月8日在该院行肾癌根治性切除术病理诊断结果为低度恶性潜能多房囊性肾肿瘤（曾用名多囊性肾细胞癌）后刘某向平安人保重庆分公司申请理赔2018年5月17日保险公司以被保险人本次事故不符合《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款》以及《平安附加豁免保险费重大疾病保险（C2016）条款》约定的重大疾病的标准为由不同意给付保险金及豁免保险费刘某不服于是将平安人寿公司告至了法庭一审法院认为本案的争议焦点为刘某所患疾病是否属于保险合同约定的重大疾病中的恶性肿瘤保险公司辩称：《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款》将恶性肿瘤界定为恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散浸润和破坏周围正常组织可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病同时约定了免赔疾病的六种类型根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定平安人保重庆分公司应举证证明保险人已就恶性肿瘤的范畴向刘某作出了常人能够理解的解释说明现平安人保重庆分公司未举证证明上述事实故对其对于恶性肿瘤应为可浸润的癌细胞不受控制的增长及转移的抗辩理由一审法院不予采信保险公司又辩称：《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款》约定经病理学检验结果明确诊断临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴恶性肿瘤应以病理学检验结果和临床诊断结果同时诊断结果为依据根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定采用保险人提供的格式条款订立的保险合同保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的应当按照通常理解予以解释对合同条款有两种以上解释的人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释由于上述条款并未明确约定恶性肿瘤应由病理学检验结果和临床诊断同时认定故对平安人保重庆分公司的抗辩理由一审法院不予采信最后一审判决：根据保险合同约定保险公司应支付刘某保险金250000元并豁免自确诊之日起保险期间内剩余的各期保险费（不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费）重庆男子患癌保险公司：不赔不符合条款法院：必须赔25万保险公司不服提出上诉二审法院认为刘某住院病案首页记载病理诊断：低度恶性潜能多房囊性肾肿瘤该文本中低度恶性潜能等词语均为限定词无论低度是对恶性还是对肾癌的限制但对整句作通常的理解也应当肾癌理解为恶性肿瘤世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）系以满足需要统计为前提且其中的项目也仅仅是统计分类《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中记载C64肾（除外肾盂）恶性肿瘤低度恶性潜能多房囊性肾肿瘤按正常理解也应当系肾恶性肿瘤的范畴最终判决结果如下（且是终审判决）：驳回上诉维持原判五斗的复盘时间这个案件最终以投保人胜诉而告终法院判定低度恶性潜能多房囊性肾肿瘤为通常理解意义上的恶性肿瘤符合保险合同重大疾病理赔标准根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定采用保险人提供的格式条款订立的保险合同保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的应当按照通常理解予以解释对合同条款有两种以上解释的人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释在2021年2月1日前的重疾险定义中此判定值得肯定但是自2021年2月1日开始新的重疾定义中对恶性肿瘤的的判定更为严谨：一、诊断方法仅限组织病理、排除细胞病理和分子免疫病理检测；二、进行严格的分级只有《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三 版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴才赔付；此案例中低度恶性潜能多房囊性肾肿瘤ICD-O-3编码为M8316/1最后一位为1属于动态未定性肿瘤后面如遇类似案例再想获得赔付的可能性就比较低了以上有任何问题欢迎评论或私戳案件来源：（2019）渝05民终4353号
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