可这就是生活，有很多的无可奈何，结婚的时候，谁都想着能白头到老，最终躲不过彼此的改变。
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同一种病不想赔就是良性想减损就是恶性理赔就是玩儿原创2021-05-13 16:51·好慧赔重疾险的肿瘤理赔规则中一般是恶性肿瘤赔得多良性肿瘤赔得少或不赔而交界性肿瘤刚好属于一种良恶性不定的肿瘤因此旧定义下的重疾险在理赔时往往将其参照良性肿瘤的标准进行赔付这也导致交界性肿瘤的理赔纠纷频发类似的案例慧培哥也介绍过例如这篇：患交界性肿瘤遭拒赔保险公司：非恶性肿瘤我不赔法院：你得赔但是这次慧培哥想给大家分享的案例刚好相反保险公司面对交界性肿瘤二话不说就认定为恶性肿瘤愿意赔付重疾保险金但客户却不满意了这到底是为什么呢好慧赔案例分享小莉被确诊为毛细胞星形细胞瘤申请少儿重疾险理赔时发现合同约定良性脑肿瘤属于该产物约定的特定少儿重大疾病可获得2倍基本保额的特定重疾赔付而保险公司认定其为恶性脑肿瘤只能按照普通重疾赔付1倍保额拒绝按照特定少儿重疾赔付通过本案例可以帮助大家了解若保险公司责任认定不合理理赔时权益受损作为消费者应如何应对01 案件概览保险险种：重疾险出险原因：毛细胞星型细胞瘤拒赔理由：属于恶性脑肿瘤争议金额：120万元02 案件详情小莉今年8岁是个活泼可爱的小女孩父母将她视为掌上明珠为给小莉提供更全面的保障2019年父母给小莉购买了一份少儿重疾险今年年初小莉经常叫唤头疼父母便带她看了医生经检查小莉被诊断为小脑占位极大可能是胶质瘤需要开颅手术手术风险很高但幸好小莉的手术顺利肿瘤被完好切除人也顺利苏醒（图片来源于：pixabay）拿到病理那天小莉的父母看到病理诊断单上的毛细胞星型细胞瘤心情紧张又无助：这个病从未听过是好的还是不好的（截图为病理诊断来源于当事人）医生告诉他们小莉脑子里的肿瘤是良性的只要手术切除了就等于治愈了后续无须任何治疗小莉的父母喜极而泣这真是不幸中的万幸出院后小莉的父母想到曾经购买的少儿重疾险：（截图为保单来源于当事人）条款中约定如下：（截图为保险条款来源于当事人）（截图为保险条款来源于当事人）这两种责任概括来说就是：如果出险疾病属于合同中约定的"普通"重大疾病则赔付重大疾病保险金60万如果出险的疾病属于少儿特定重大疾病则在赔付重大疾病保险金的基础上再额外给付少儿特定重大疾病保险金即120万翻开合同小莉的父母看到少儿特定重大疾病中包含了良性脑肿瘤一病便向保险公司索赔少儿特定重大疾病保险金120万元（截图为保险条款来源于当事人）理赔结论下来后小莉父母发现保险公司认为出院病历上的肿瘤形态学编码为3即恶性肿瘤（原发性）属于合同中约定的重大疾病因此决定按照普通重大疾病给付保险金60万（截图为出院诊断来源于当事人）看到这样的结论小莉父母傻了眼女儿所患疾病无论是病理诊断还是治疗手段都不属于恶性肿瘤范畴医院在出院病历上将肿瘤形态学编码认定为3是因为医院病理库中还没有毛细胞星型细胞瘤这一罕见疾病因此按照星形细胞瘤的标准给定了这一编码现在保险公司仅凭借医院这个不够严谨的编码就草率地将毛细胞星型细胞瘤定性为恶性肿瘤很难不让人产生保险公司惜赔的联想03 理赔专家观点：拒赔不合理好慧赔平台上入驻的理赔专家一致认为：按照《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）毛细胞星型细胞瘤属于行为动态未定性的肿瘤即我们常说的交界性肿瘤良恶性无法确定因此保险公司的理赔结论不合理04 慧培哥观点慧培哥在裁判文书网上看到这家保险公司去年的一起理赔诉讼案情很简单被保险人因交界性肿瘤出险申请理赔后被保险公司以交界性肿瘤不属于恶性肿瘤为由拒赔（截图来源于裁判文书网）然而这次这家保险公司在理赔时又转变认知把交界性肿瘤认定为恶性肿瘤前端挖坑后端埋面对良性脑肿瘤赔2倍保额恶性脑肿瘤竟然只赔1倍的条款理赔员也不得不认栽幸好重疾新定义中已经明确交界性肿瘤不能按重疾理赔相信这类纠纷未来会逐步减少不过透过现象看本质咱不得不来谈谈这起纠纷暴露的本质问题保险的闭环粗略地来讲应当是：产物设计→销售 →核保 →理赔理赔往往是最后一环但很多保险公司的理赔部门在理赔时只谈条款不谈产物设计和销售过程是和业务部门割裂的而保险对于老百姓来讲不像普通商品买了就能用到它只有小概率的前提下在发生风险事故后到了理赔环节才算是真正的用上因此保险的整个闭环中的任何一环出了问题都会在理赔时暴露出来所以理赔如果只问理赔之事我认为是有提升空间的同理咱们保民朋友在维权时不要就着保险公司抛出的话题陪他去抠条款、钻牛角尖咱们可以打开思路寻找最优的解决途径好慧赔作为提供各类优质理赔服务供应商的通道希望站在用户的角度为遇到无理拒赔的人找到专业的理赔服务商和理赔专家通过专业的知识和服务帮助用户站在和保险公司信息对等的位置来维护自身的合法权益并争取最大的利益因此如有任何和理赔相关的疑问和需求欢迎联系好慧赔平台我们一定会给予您专业帮助最大限度维护您的合法权益注明：本文为好慧赔平台用户真实案例因涉及用户隐私信息文中当事人姓名等相关信息采用化名或略去好慧赔专注解决保险少赔、拖赔、拒赔问题如有任何保险理赔问题欢迎私信好慧赔保险理赔专家为您免费解答推荐阅读：?特斯拉车主车库撞柱子维修费17万车险公司：太贵我不赔?跑顺风车出事车险全拒赔法院：这种情况不能拒?70年前的老保单54万保额现只赔5块钱合理吗?男子躲避扫黄过程中严重摔伤百万医疗险以自伤拒赔合理吗
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