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DRG/DIP下如何提高ICD-10编码的准确性2023-07-24 17:45·金豆医疗数据DRG先进的管理模式和支付方式是基于医生诊断和疾病编码为依据的而国际疾病分类是以病因为主的多轴心的分类是国际间信息交流的重要手段是世界内疾病、损伤以及死亡原因的统一分类的标准又是医学统计和卫生统计的基础同时疾病分类编码是提取病案资料的钥匙也是病案管理中最主要的工作之一本文整理了提高ICD-10编码性需注意的几点问题以供参考影响ICD-10编码准确性的因素1. 弄清ICD-10主要内容与结构是做好疾病编码的前提掌握ICD-10分类特点：ICD-10分类强调以病因为主解剖部位及其他为辅兼顾其他的混合轴心分类法由于病因和解剖部位的不同其编码有很大差别病因相同、解剖部位不同或病因不同解剖部位相同其编码不同例：肺结核 A16.2肾结核 A18.1颌下淋巴结核A18.2；病毒性肺炎 J12.9新生儿吸入性肺炎 P24.9细菌性肺炎J15.92. 临床医师书写疾病诊断不规范直接影响病案编码质量在医院编码准确性调查中发现由于医师的原因导致编码错误率较高临床医师书写疾病诊断时要尽量符合ICD-10的编码要求疾病诊断书写不规范或医学术语不准确等原因都会给疾病编码工作带来困难例如：（1）出院诊断中主要诊断选择错误：多种疾病同时存在时应选择填写危害生命最大、花费医疗费用、精力最多住院时间最长的疾病为主要诊断例：同时伴有冠心病和急性心肌梗死时应该把急性心肌梗死放在第一诊断（2）编码细则：医生选出的主要情况是正确的但他们不了解编码的细则主要诊断和并发症可用一个码概括的尽量用一个码这需要编码人员加以更正例：高血压、心、肾疾病同时存在注意辨明之间的联系：高血压引起心、肾疾病编码为I11-I13；冠心病伴有高血压编码为I20-I25；肾病或其他疾病引起的继发性高血压编码为I15；若三者间无联系时则分别编码（3）多发性（复合）损伤：应选择危及生命的最重要器官和脏器损伤为主要诊断例：多发性复合损伤多发性肠系膜血管破裂腹腔内出血失血性休克（4）以症状或体征而住院：入院后经检查、会诊仍未明确诊断出院诊断仍可把这种症状体征作为主要诊断例：意识丧失性质（原因）待定；发热性质（原因）待定（5）医生出院诊断：书写不完整、不规范、滥用简写、缩写、忽略了解剖部位、功能状态、性质、病例分期、肿瘤形态学、病因等的描述而这些情况不交代清楚给编码人员带来很多不便并直接影响到ICD编码的准确性例：二尖瓣狭窄、扁桃体炎、颈部肿物、肝癌等（6）出院诊断书写不明确：如尺骨骨折后而患者住院主要目的是取钉故编码为Z47.0例：乳腺癌术后放疗患者非因疾病而是以康复治疗为目的故编码为Z50.9（7）损伤和中毒外部原因：经常漏填、或者填写不全使编码人员不能准确地填写外因编码3. 编码人员应保持学习精神不断积累经验在疾病分类编码中经常遇到诸如：股骨骨折术后、胃癌根治术后之类的疾病诊断名称处理这种类型的诊断编码遵循这样的步骤：一看二查三定一看就是阅其病史二查就是在第一步的基础上查阅ICD-10第三卷先找主导词查找到后再与第一卷核准最后定其编码其中第一步最关键必须弄清病史病史的不同将很大程度上影响着编码4. 编码人员必须具有一定的专业素质和水平疾病编码是一项科学性、技术性较强的工作涉及疾病分类的理论和方法编码时除了要对ICD-10分类原则、分类方法有全面了解外还要掌握一定的解剖学、疾病诊断名称和医学基础知识更要求病案管理人员具有高度的责任心踏实、严谨的科学态度和认真细致的工作作风也是编码人员必须具备的素质才能搞好病案管理做好疾病分类为临床、预防科研、教学和统计分析提供真实可靠的依据提高疾病编码准确性措施1. 结合DRG掌握ICD-10的分类原则和有关规定掌握疾病不同的诊断名称熟悉英文诊断缩写2.推广DRG参加ICD-10培训和再教育增派编码人员外出学习提高自我再学习的能力3.加强编码员专业素质和水平掌握一定的解剖学及疾病诊断名称和医学基础知识提高编码员专业技术素质同时加强高度的责任心培养详阅病历习惯搜集医学信息储备知识库建立ICD-10学习档案科室内安排自学课程文章来源我是病案人内容仅供学习和交流如有侵权请联系删除谢谢~
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