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21.我和你一样历经破碎、痛苦的生活却未垮掉每一日都从承受的苦难中再一次将额头浸入光明
当初不封阳台，入住一年后，是苦不堪言，默默把阳台封窗了，差别太大了！保险诉讼89，小姐姐突然头痛昏迷，什么病呢，保险赔不？原创2022-05-18 17:08·例外保案例的核心点在于，小姐姐所做的手术究竟是否属于先天性疾病，假如属于先天性疾病了，保险公司是否需要进行赔偿。想省事，可以直接拉到最后看结论。有时候，销售人员不进行全面的解释，反而是在保护消费者。事情经过：2019年2月21日，李某（时年26岁）给自己投保重疾险一份，泰康养老保险公司的泰康健康有约终身重大疾病保险D款，基本保额50万（保单前10年额外给付50%，实际75万），保障终身，年保险费6900元，25年交。2020年5月13日，李某因头痛进而昏迷，在北京红十字会医院入院治疗，无既往病史。被诊断为右侧动静脉畸形，在医院实施了全麻状态下的“显微镜下颅内动静脉畸形切除术”，后李某申请理赔，被拒。保险公司认为，根据疾病编码及相关医学资料确认，该病是先天性疾病，属于责任免除事项，为此解除合同，退还保单现金价值。李某不服，起诉保险公司，要求按照条款约定赔偿。一审北京东城区人民法院：一审法院认为，本案的争议焦点在于李某所患疾病是否属于保险免责事项。根据保险条款对于先天性畸形的确定是指被保险人出生时就具有的畸形，依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。本案中，泰康保险公司并未举证证明李某在出生时即诊断具有畸形的情形，并且李某的主治医生并没有排查畸形血管是否是先天性。虽然《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）将脑动静脉畸形编入先天性畸形的章节，但一审法院认为，疾病编码不应为认定疾病性质的唯一标准，对于疾病的判断应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医学技术条件发展的趋势。泰康保险公司为保险条款格式合同的提供方，根据保险法第三十条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。故一审法院认定李某所患疾病不符合保险条款中对于先天性畸形的情形。一审判决，保险公司需要进行赔偿李某保险金75万元。保险公司不服，上诉保险公司认为:李某所患疾病是否应当认定为先天性畸形、变形或染色体异常属于医学问题，且双方在合同中已经明确确定了判断标准，除非有更权威的医学评判，否则不应该否定双方约定，即应该按照《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）来判断。李某就诊时出现的症状，及手术记录，及出院诊断，及疾病编码，综合来判断，李某的病属于先天性畸形，保险公司应该根据免责条款不予赔偿。李某认为：自己所患的疾病不是先天的，没有证据证明此次脑出血与脑动静脉畸形是有因果关系的。泰康养老保险公司未对免责条款尽到提示和解释说明的义务，该免责条款不产生效力，应当承担举证不能的后果。二审北京金融法院：（二审判例中有些话很有道理，我略微修改就全文引用了）二审中，当事人没有提交新证据。对于免责条款的提示说明问题，泰康养老保险公司称李某是在网上进行投保的，必须先阅读免责条款才能进行投保，同时保险公司还提交了电话回访记录以证明对免责条款尽到了提示说明义务。本案的争议焦点是泰康养老保险公司是否就免责条款尽到说明义务。依照保险法规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。本案中，保险公司辩称，李某在网络投保时必须先阅读免责条款，方能投保，故可以证明保险公司已经尽到告知义务。法院认为，由投保人自行阅读免责条款，该行为仅能认定保险人要求投保人对保险条款内容予以阅读，无法证明其已对免责条款尽到提示说明义务。本案争议的对于“先天性畸形”的理解，具有很强的专业性，如果保险人不作说明，对于缺乏保险专业知识的投保人而言，很难准确理解条款的涵义及法律后果，进而造成双方当事人缔约地位实质上的不平等和意思表示实质上的不自由，如在此基础上缔结保险合同，难以实现契约自由原则，显然对投保人有失公平，同时也与保险法上最大诚信原则相违背。据此，对于格式条款的说明义务属于先合同义务，具有先合同性，其目的在于使投保人在了解权利义务的基础上作出投保的决定，在订立保险合同之时，保险人应当主动向投保人履行说明义务。依据现有证据，保险公司未能证明其已就保险条款向投保人履行说明义务。泰康养老保险公司提交的电话回访记录仅显示李某知道保险责任、免责条款，亦未能证明泰康养老保险公司对免责条款进行了提示说明。本案系电子保险合同，相较于传统保险单，电子保单具有保障便捷、易存储、方便查询、低碳环保等优势，此种创新营销方式应值得鼓励。但应当注意到，创新营销方式并不等于无视或减轻保险人应当承担的责任和法定义务。保险人应当在订立保险合时附格式条款，亦有义务对所有格式条款承担一般说明义务，并对免除保险人责任条款承担提示和明确说明义务。该项义务应为保险公司主动履行的义务，并非由投保人自行阅读。希望保险公司以本案诉讼为契机，通过相应手段调整公司承保流程，完善和规范经营制度，切实履行法定义务，实现保险业服务社会经济发展的社会责任。二审法院驳回上诉，维持原判。经纪人说：我们都知道一般健康类的保险，都是不承保先天性疾病的，无论是否告知全部都是拒赔；同时除了少数特殊险种依然坚持纸质投保外，几乎所有的保险投保都是电子投保。这种情况下，对于有争议的条款处，该怎么办呢？本案例就是这样，如果按照保险条款，这个人肯定拿不到理赔款，原因在于先天性不赔是免责条款。但是，在这个过程中，保险公司是否有过错在先呢？北京金融法院认为，保险公司除了要对普通格式条款承担一般说明义务外，要对免责条款承担提示和明确说明义务。现行的规定是要求保险公司在条款处予以黑体加粗或者强行阅读就行提示，并且在投保后进行回访确认客户是否了解清楚，本案例中的保险公司也是这样干的，绝大多数保险公司也都是这样干的。但是，法院认为，这些依然不够。法院要求的是，要进行更为明确的提示说明义务，我猜想法院的意思是要求双录，在投保的过程中录音、录像，以确保消费者完全的了解保险的保障范围和责任免除范围。不过，一旦这样做了，对于消费者是否真的有利呢？不一定，我个人认为恰恰相反，这是保险公司在甩锅。毕竟如果这样做了，本案例中的小姑娘肯定拿不到75万的理赔款的。恰好是因为投保的时候没有这样做，销售人员也没有解释清楚什么是先天性疾病，借由保险公司方面有疏漏，本来不该赔偿的钱才获得了赔偿。