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「凹凸原创」一文看懂：重疾新旧定义到底有啥区别？原创2020-12-13 11:42·凹凸保2020年11月5日，中国保险行业协会正式发布的 《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》 ，下文简称“重疾新规”。在这之前使用的的是2007版《重大疾病保险的疾病定义使用规范》 ，下文简称“重疾旧规”。为什么会有重疾定义？这个就要从2006年某邦的“保死不保生”事件说起了，在2007年之前的重疾险，每家保险公司对疾病的定义都不一样，也没有相关部门统一定义，而在2006年，某邦深圳分公司被集体投诉，控诉某邦的某款产物设计存在不合理，导致某些情况下，只有在身故之后才能得到赔偿，这就违背了重疾险的保障目的失去了价值和意义。这就是“保死不保生”事件，有兴趣的朋友想深入了解可以自行度娘。这件事情也引起保监会等相关部门的高度重视，所以就在2007制定了重疾旧规，在这也感谢某邦在保险行业做出的重要贡献，推动整个行业的发展。重疾新规在2020年11月5日正式发布了，采用重疾新规的重疾险也会陆陆续续出险，但是采用重疾旧规的产物有一个过渡期，到2021年1月31日，所有重疾旧规的产物将会全面停售。在这期间重疾新规与重疾旧规的产物会同时存在，消费者可以根据自己的需求与偏好进行选择。重疾新规有哪些变化呢？接下来，废话不多说，直接进入主题。一、统一定义重疾病种增加，且疾病命名更加严谨01 新定义统一28种重疾重疾旧规统一定义的是25种重疾，新规后新增了3种重疾以及3种轻症，变成了28+3的版本。其中新增的3种重疾分别是严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎，其实这个新增并不是特别大的亮点，因为现在旧定义的重疾险绝大多数都包含了这是3种重疾。02 新定义重疾命名更严谨重疾新规后，会发现有些重疾的名字加上了“严重”或者“较重”这两个字，特别是统一定义的3种轻症恶性肿瘤——轻度、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症，其对应的重疾是恶性肿瘤-重度，较重急性心肌梗死、严重脑中风后遗症，都是做了比较好的区分，增加“严重”或者“较重”等字眼的好处是为了投保人更加容易理解。二、新增3种统一定义的轻症，且限定赔付比例不得超过30%值得注意的是，重疾新规新增了3种轻症，在旧定义的重疾险里，由于没有统一定义轻症，每家保险公司对于轻症的保障都略有不同，特别是恶性肿瘤——轻度、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症，这三种轻症有的公司会缺失，比较典型的就是某安在2019年中旬之前平安福系列，都是不包含这三种轻症的；另一种情况就是都含有，但有的公司理赔要求会严格一些。所以统一定义之后，就不会出现这参差不齐的情况了。虽然统一定义了赔付条件但是同时也限定了赔付比例，这三种轻症赔付比例不得超过30%，这意味着现在最高发的这三种轻症赔付比例达到40%、45%、甚至达到50%的重疾险将成为历史。三、重疾定义的改变01 恶性肿瘤—重度/轻度（明确定义，但收严）恶性肿瘤是重疾定义中排序第一位的疾病，理赔数据中的恶性肿瘤理赔占到重疾险理赔的70%左右，所以其变化也是消费者比较关心的。重疾新规，在引入统一定义的3种轻症后，把恶性肿瘤分为了重症里的恶性肿瘤—重度，与轻症里的恶性肿瘤—轻度。（1）确诊方式收窄在重疾新规的确诊方式改为组织病理学检查（含骨髓病理学），而重疾旧规的确诊方式是病理学检查。在临床上，病理学检查分为细胞病理学与组织病理学。组织病理学检查，是通过局部切除、钳取、穿刺等手术方法，从患者机体采取病变组织块，经过包埋、切片后，进行病理检查的方法。细胞病理学检查，是通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位细胞、体腔积液分离病变细胞等方式获取病变细胞，制成涂片，进行病理检查的方法。这一改变就意味着细胞病理学的结果不能作为理赔依据，虽然绝大部分的恶性肿瘤都是通过组织病理学确诊的，但是这样就对于一些不适合或者没必要进行组织病理学检查的癌症就有些不友好了。（2）判断标准放宽重疾旧规的判定标准是ICD-10 ，重疾新规在ICD-10的基础上增加了ICD-O-3。ICD-10，即《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，是世界卫生组织（WHO）发布的国际通用的疾病分类方法，其中编码为C开头的（C00-C97）属于恶性肿瘤。ICD-O-3，即《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版，是 WHO发布的针对肿瘤形态学组织学细胞类型、动态、分化程度的补充编码。ICD-O-3与ICD-10相比，恶性肿瘤类别更加细分具体，定义更加客观明确。如果出现ICD-10与ICD-O-3不一致的情况，以ICD-O-3为准。从这点上，恶性肿瘤的判断在理赔上会更加科学。（3）恶性肿瘤除外的范围更大重疾旧规除外的范围是原位癌、皮肤癌、早期慢性淋巴细胞白血病、早期何杰金氏病、早期前列腺癌，重疾新规在旧规的基础上增加除外了早期甲状腺癌、交界性肿瘤、早期神经内分泌肿瘤。其中甲状腺癌是大家比较关心的，新规之后早期甲状腺癌被划分到轻症赔付，最高赔付比例限定为30%，足足相差了70%，比较严重的甲状腺癌依然是在恶性肿瘤的范围。同样早期神经内分泌肿瘤也被划分到轻症赔付。另外值得关注的是，之前一些难以界定的交界性肿瘤也明确被剔除出恶性肿瘤的范围，同时轻症里的恶性肿瘤—轻度也不包含，这意味着以后再也不能在保险公司拒赔的情况下可以争取理赔下来，那保险公司会不会独立一个病种呢？几乎不可能，本身交界性肿瘤就存在很多争议，保险公司不会拿石头砸自己的脚。而对于原位癌，虽然重症里的恶性肿瘤—重度，与轻症里的恶性肿瘤—轻度，都除外了原位癌，但是保险公司是可以自行增加作为单独病种。整体来说，新规下的恶性肿瘤—重度，定义更加明确了，但理赔要求收严了。因为恶性肿瘤—轻度之前没有统一定义，但是对比旧定义的重疾险中的极早期恶性肿瘤或恶性病变，新规后的恶性肿瘤—轻度定义同样更加明确了，同样除外的情况也更多了。02 较重/较轻急性心肌梗死（对理赔影响小，有严有宽）新规后，急性心肌梗死分为较重急性心肌梗死与较轻急性心肌梗死。同时新规引入了四大国际心血管学术组织在2018年联合更新并颁布的第四版心肌梗死通用定义，较轻急性心肌梗死的确诊采用了“1+1/5”模式，较重急性心肌梗死是在较轻急性心肌梗死的基础上增加1/6的确诊条件，即“1+1/5+1/6”。其中较重急性心肌梗死，由旧规的要求四种条件至少满足其中三种条件才能赔付（即3/4），转变为“1+1/5+1/6”，在确认条件上就会更加灵活、具体。新规与旧规的对比，心肌酶依然是作为主要诊断的指标，并且有了明确的要求，在这方面上是收严了；而在1/6的确认条件里，其中左心室收缩功能下降持续的时间由原来的90天缩短为6周，在这方面上是放宽了。同时新增了除外的情况，除外了其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白（cTn）升高，整体上，较重急性心肌梗死在确诊定义上更加明确了，在确诊条件上，有严有宽。因为较轻急性心肌梗死之前没有统一定义，但是对比旧定义的重疾险中的不典型急性心肌梗塞，新规后的较轻急性心肌梗死定义同样更加明确了。03 严重/轻度脑中风后遗症（放宽）对于严重/轻度脑中风后遗症的确诊方式明确了要经过影像学检查的证实，其实这个改变对理赔影响不大，毕竟没有这个规定，脑中风也是要经过影像报告才能证实。新规后，脑中风后遗症确认条件依然是3选1，其中一肢或一肢以上肢体机能完全丧失调整为肌力 2 级（含）以下；虽然咀嚼吞咽能力完全丧失调整为严重咀嚼吞咽功能障碍，但所表达的意思是一样的。整体来说严重脑中风后遗症的理赔条件是放宽了。因为轻度脑中风后遗症之前没有统一定义，但是对比旧定义的重疾险中的轻度脑中风后遗症，新规后的轻度脑中风后遗症的定义基本没怎么变化。04 重大器官移植术或造血干细胞移植术（放宽）新规后的重大器官移植术或造血干细胞移植术主要变化是新增了小肠的异体移植手术，所以理赔条件放宽了。05 冠状动脉搭桥术（放宽）新规后的冠状动脉搭桥术，跟随医疗技术的进步，由原来的“开胸”调整为“切开心包”，另外除外的范围仅保留了未切开心包的冠状动脉介入治疗，所以理赔条件放宽了。06 严重慢性肾衰竭（明确定义，对理赔影响小）新规后，把“尿毒症期”调整为“肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）制定的指南，分期达到慢性肾脏病 5 期”，表面上看不一样，但实际上所表达的是一个意思，因为慢性肾脏病 5 期其实就是尿毒症期，只是新规后，定义更加明确了，对理赔没有产生影响；至于说新规后减少了肾脏移植手术，其实这个是跟重大器官移植术或造血干细胞移植术中的肾脏移植手术重叠了，删减是为了避免产生混淆。07 其他疾病调整凹凸君针对前6大高发重疾进行了旧规与新规前后变化的分析，整理来说，恶性肿瘤的变化是最大的，虽然定义更加明确了，但是理赔条件也收严了，其他5大高发重疾就有所放宽或者定义更加规范，接下来会以一个表格统一展示重疾定义的变化，如下图，从新规重疾变化一览表可以看到，除了前6大高发重疾，涉及到脑部神经系统的疾病，基本都有一定程度的放宽，而其他重疾基本没怎么变化。四、统一定义的免责条款新增至9条新规后的免责条款新增至9条，新增的免责条款是“被保险人故意自伤、或自本合同成立或者本合同效力恢复之日起 2年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外”，这个免责条款通常是在寿险中出现，现在加入到重疾险的免责当中了，不过这个基本没有什么影响。五、设立疾病定义管理办公室，建立疾病定义长效管理机制保险协会专门成立了疾病定义管理办公室，原则上每隔5年，会结合最新的医疗技术变化，对疾病定义进行全面的审核，审核结果如果是需要重新修订，也会开展类似这次新规修订的工作，这也有利于重疾定义跟上医疗技术的进步。六、凹凸说凹凸君简单总结一下最主要的变化，如下图，统一定义疾病病种增加了、新增3种统一定义的轻症、统一定义的轻症赔付比例限定在30%以内、甲状腺癌分级赔付了（早期甲状腺癌最高只能赔付30%）、原位癌与交界性肿瘤被剔除了(保险公司可以自行增加，但存在争议的交界性肿瘤独立增加的概率比较低）、部分疾病定义的优化。经过两次的新规意见征集，重疾新规终于在11月5日落地了，对比重疾旧规，重疾新规的变化，站在消费者的角度，有利也有弊的地方，有利的地方是定义更加明确、规范了，减少了理赔纠纷的概率，对于部分重疾的定义也放宽了，跟上了现阶段的医疗技术水平。不利的地方是新规后，理赔率占比高达70%的恶性肿瘤理赔定义明确了，但是理赔条件收严了，大家最关心的甲状腺癌分级赔付了，统一定义的3种轻症赔付比例被限制了。但站在整个保险行业的角度，对于保险行业健康发展的推动有重要意义。虽然重疾新规已经落地，但是对于重疾旧规设置了过渡期，在2021年1月31日前，采用旧规的产物将会全面停售，目前已经陆续有新规的重疾险已经面世，在这期间准备要规划重疾险的消费者还有观察的余地，对于选择旧规重疾还是新规重疾，在这期间可以好好了解。那选旧规重疾还是新规重疾呢？现在陆陆续续与保险公司推出“择优理赔”的政策，凹凸君会在后续的文章中会详细分析什么是“择优理赔”。“择优理赔”简单理解就是采用旧规定义的重疾险在2020年11月5日后发生保险事故，在旧规定义与新规定义中，哪个符合就选择哪个定义进行理赔，而采用新规定义的重疾险只能按新规定义进行理赔。所以在“择优理赔”政策的加持下，采用旧规定义的重疾险有着绝对的优势。说到这里，相信大家都知道，现阶段也许是这几年、甚至十年购买重疾险的最好的时机。新规定义的重疾险会更加便宜吗？大概率不会，虽然中国精算师协会发布《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2020）》，看起来价格有所下降，但是影响重疾险产物价格的因素是多方面的，包括保障责任、利率、费用率、重疾发生率等，不同产物对各种因素的敏感性不同。并且有消息称，再保集团（对于重疾险的定价起重要作用，是保障保险公司安全性的机制中非常重要的一员）对于采用新规定义的重疾险价格有所提升，所以新规定义的重疾险是有可能比旧规定义重疾险要贵，其实从已经面世的新规定义重疾险可以看到，保障低了，价格贵了。整体来看，重疾新规有好的一面，也有不好的一面，但结合现在政策与相关部门的动态，现阶段也许是未来几年、甚至未来十年配置重疾险最好的时机。如果不知道怎么给自己和家人配置保障，但又希望好好规划保障，不买错不买贵，我们可以帮到你。欢迎私信哦，全网统一ID：凹凸保（微信公众号）
2025年01月16日，?说到底每个人都有每个人的活法，旁人也无权干涉。也没有人规定以一个人的消费就一样要匹配他的收入。只是感觉现在很多不必要的高额消费，都是被煽动起来的！
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