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2024年12月09日,重疾险居然不赔原位癌?业内热议的宫颈CIN2到底怎么赔?原创2023-07-09 16:56·大鱼测评大鱼测评第1002篇原创这两天友邦保险又火了,一位去年购买了友邦重疾险的博主,在某平台上发布了一则对于确诊宫颈CIN2-3,向友邦提出申请轻症中的原位癌这一病种的理赔,最终被拒赔的帖子,目前博主还在申诉过程中,最终结论可以再关注关注。从这个事情里,不难看出,双方的争议点,在于CIN2是否属于宫颈原位癌。博主的意思是,虽然ICD-10中CIN2不属于原位癌,但按照最新的ICD-11,是属于的,并且还做了组织病理切片,组织标本免疫组化也为P16+,按照最新的医学定义,友邦应该赔付;友邦的意思则是,严格按照条款里针对原位癌的赔付条件进行理赔,CIN2既不属于ICD-10,也不属于ICD-O-3中对原位癌的定义,不符合条款就不赔付,申诉后也不赔付。针对这个事情,有几个时间节点和关键点,可以梳理一下,也可以给博主和其他正在经历类似事件的朋友们一个参考。旧规重疾险和新规重疾险的区别由于07版疾病定义的落后,理赔标准也需要跟随现代医学进步更新的要求,2021年2月1日,监管下架了曾经的“旧规”重疾,全面上新了“新规”重疾。“新规”中恶性肿瘤定义主要有两方面变化,一是,由原来的世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)提供恶性肿瘤参考范畴,变为《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)的肿瘤形态学编码属于3、6、9(恶性肿瘤)共同确定,如果出现ICD-10与ICD-O-3不一致的情况,以ICD-O-3为准。ICD-O-3与此前的ICD-10相比,恶性肿瘤类别更加细分具体,定义更加客观明确。但在对疾病定义的描述中,恶性肿瘤是变得更严格的,所以一直以来,对于恶性肿瘤的赔付,旧规重疾更宽松,因为针对不少描述都不足够精准,有各种“机会”可乘,这也是为什么新规重疾明确了定义的原因。下图是对于原位癌的赔付标准:旧规重疾原位癌的定义我们再看看条款中,没有约定判定原位癌的标准出处,因此过去我们遇到了非常多的CIN2、CIN3理赔成功的案例,即便遇到保险公司以不符合ICD-10中有关定义的赔付标准而拒赔,基本上通过申诉、协商、诉讼大部分都能成功赔付下来。可以参考申诉的方式有:ICD-11的原位癌标准、《健康保险管理办法》第23条规定、《保险法》第30条规定。有朋友提到的择优理赔,则不适用,择优理赔只适用于旧规重疾按新规赔付,新规重疾则不能按旧规赔付。即便是目前很多宣传成功协助理赔CIN2的案子,大部分其实都是2021年2月1日前购买的重疾险,只要遇到稍微专业一点的业内人士,基本是没问题的。新规重疾险中原位癌定义各不相同而友邦这个案例的博主,一开始就写了,这份保险是2022年5月购买的,很显然这是一份新规重疾的产物。在新规重疾里,保险行业规定的28+3种病种里,是不含原位癌的,不过基本上各家保司都将原位癌放进了轻症病种中。但是在这个病种的定义上,确实五花八门,有十分严格的,也有十分宽松的。这里大鱼例举了目前在售的部分重疾险,对于原位癌的定义参考(每家公司的文字描述略有差异,大标准差不多则可以理解为标准一致或类似,请不要死磕某个字某个标点的不同):新规重疾原位癌的定义第一类,属于是最为严格的,因为这类条款将CIN3也纳入了除外项目,但无论是哪一版的分类,CIN3都是属于宫颈原位癌的,而上皮内瘤变,其实就是CIN1、2、3的统称。好在这一类定义的保险公司和产物并不多,如果在意这一病种的严格,可以适当规避。新规重疾原位癌的定义第二类,属于中等定义,条款里不包含CIN3,虽然部分写了除外上皮内瘤变,但依然没有什么争议,因为在ICD-10和ICD-O-3中,都相互佐证了CIN3符合原位癌的标准。但CIN2,的确是属于除外范畴,想用新规重疾掰扯这个事情,确实不太容易。其中中英人寿的条款,属于是相对严格的,并且HSIL不属于原位癌,有得掰扯,详见下文。新规重疾原位癌的定义第三类,算是在原位癌定义中,描述简单且宽松的,没有将除外项严格的罗列出来,当然没有罗列不代表都可以赔付,还是需要符合相关的定义标准,只有极少数的条款没有明确定义,属于稀有产物了。但我们可以看出,哪怕是同一家保险公司,也因为不同的重疾险,出现了针对原位癌的不同定义标准,同一家公司的不同产物,可以有最严格的也可以有最宽松的定义标准,这里也仅仅是部分罗列,因此在挑选产物时,请有针对性的一一核对。另外,每家公司的产物都各有优劣,这个病种宽松,可能另外的病种严格,所以请结合自身需求,理性选择。不同判定标准之间的关系上面的争议里,也提到了博主和友邦持有的判定标准不同,我们也来看看目前都有哪些相关分类:宫颈上皮内瘤变的不同分类标准抛开原位癌这个病种,我们可以看到,无论是新规还是旧规重疾,有需要确定的疾病定义,都是按照ICD-10的标准来确定的,只是新规重疾增加了一个ICD-O-3而已,从未将ICD-11作为写进条款的判定标准,原因有下:虽然ICD-11早在2018年即发布了修订版,同一时间,卫健委也要求2019年3月1日起,卫生健康行政部门开展医疗机构绩效考核、质量控制与评价等工作时,均应当采用ICD-11中文版进行医疗数据统计分析。 但由于我国医院数量众多、各种系统对接、组织医生学习、绩效考核 、复审等综合因素绑定在一起,要一下子立刻普及开,还是不太现实。而最新版的ICD-11也于2022年年初生效,我们也和一些医生朋友核实,目前大部分医院使用的还是ICD-10的定义版本,但也已经在开始逐步学习和替代了,但这也不是短时间内可以立刻调整的,因此严格来说,ICD-11还算不上国内通行的诊断标准,毕竟还没真正意义上的普及。而除了重疾险定义使用的两种规范外,也有一些针对性病种使用的分类,比如同样是WHO发布的女性生殖肿瘤分类,无论是之前的第4版,还是最新的第5版,都将三分法,调整为二分法,好处是使组织学和细胞学的分类相一致。虽然这些辅助类定义不作为条款约定的判断标准,但也是与时俱进的变化。由此可见,中英人寿那样的原位癌定义除外,也是相对比较严苛的。如果综合ICD-11、WHO女性生殖肿瘤分类、《健康保险管理办法》第23条规定、《保险法》第30条规定这几大要素,有理有据,合理申诉,还是有一定的成功机会。当然,这里只是探讨一下对于这类常见理赔疾病的争议点,以及可以争取的思考方向,疾病分类十分繁琐细化,每个患者的案例也不完全相同,没办法一概而论。但不可否认的是,新规重疾对于原位癌的理赔标准来说,CIN2要获得赔付,的确比旧规重疾难上很多。随着医学的发展,以及对于疾病的定义更新,站在博主的角度上,她的争取方式,以及提供的依据,也有理可依。对于保险公司来说,如果最后真的不赔,其实也完全符合条款的约定,两方都占理。也许,当这个案子发生在全国已经普及通用ICD-11的时候,友邦可能不会再如此的强硬。未来,相信保险行业协会也会在适当的时候,根据医疗水平发展,再次升级重疾病种的定义,这也是可以预见的。但就事论事,针对这件案子,小编还是忍不住想说,作为一家长期宣传“严进宽出”、“本来不该赔都要找理由赔给客户”等此类用词的公司来说,不赔虽然也合理,但完全违背了它一如既往的论调,以及不符合在大众眼里的他们家的高逼格。End.咨询产物、配置保险、有非标体健康告知相关疑问的朋友可以关注公众号,大鱼团队会与您联系。▼关注公众号:大鱼测评

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在郭永淳前往美国之后,伍智恒对于远在万里之外的恋人十分想念,但是距离并没有成为两人之间的阻碍,反而因为距离的原因让这份思念更加深重。二点到茶卡盐湖景区,对浙江人特别优惠,免门票,但除了门票还要其他杂七杂八的一堆费用,小火车来回就一百二,有点贵。这是个网红景点,适合女孩子穿红衣服站湖中间拍倒影。我们一群美女也装模作样折腾了一番。去了一趟的经验是,拍照片到景区入口附近的天空之境站就可以了,无需花120元坐小火车进到里面,里外大同小异。拍倒影需要保持水面平静,应该找一处浅水区。

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