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他们着装讲究，服饰鲜艳，统一小红帽，个个双肩包，春风满面欢声笑语，导游带队，边走边讲解，老人个个精神饱满，兴致勃勃，互相拍照，他们的精神状态完全不像老年人，
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病案编码的标准操作程序2023-09-13 09:17·DRG打工人实际工作中的病案编码，绝不是仅仅面对疾病诊断名称。疾病分类编码实质上是对患者病情的诊断信息进行加工，编码时必须阅读病案，了解患者疾病诊断的实际内涵，同时遵循编码规则才能加工成ICD编码，以利于病案资料的检索、统计和分析等。编码操作程序包括分析病案、查找编码两个步骤。编码人员对病案资料的分析，最低限度应当包括病案首页、出院摘要、手术记录、任何被切除组织的病理组织学报告等。对于复杂的诊断，还要参考病程记录、检查检验报告、医嘱，等等。一、分析病案尽管医生在病案首页中填写了与编码有关的专门字段信息，如主要诊断、其他诊断、损伤中毒的外部原因、病理诊断等，但病案首页上的诊断名称并不总是包含保证编码特异性的足够信息。例如，医生可能在病案首页出院诊断一栏填写“肺炎”,由于该描述缺乏特异性信息，编码员仅依赖病案首页不能准确编码。ICD-10中J12-J18一节是各种病原体导致肺炎的编码，因此编码员需要仔细阅读病案，看是否有痰涂片或细菌培养等微生物检验报告提供肺炎的具体病因，并与医生沟通，由医生在病历中记录其病因情况，编码员在此基础上才能根据肺炎的类型进行准确编码。医生在病案首页上填写出院诊断时，有时可能会遗漏住院期间处理了的其他诊断。例如，医嘱和病程记录中都显示住院期间曾给予患者白蛋白输注，但病案首页上却没有低蛋白血症的诊断。编码员在分析病案时，可辅助医生核对主要诊断选择是否正确、其他诊断是否有遗漏，从而保证病案首页是真实医疗过程的浓缩，编码人员可以真实地、准确地还原医疗过程。二、查找编码疾病分类编码的查找方法分为三个步骤，首先根据医生诊断确定主导词，相当于在图书馆中检索图书时所用的“主题词”，其次在第三卷索引中依据主导词查找编码，最后在第一卷类目表中核对并最终确定编码。对于肿瘤的编码查找，由于它具有部位编码和形态学编码，查找方法略有不同(详见肿瘤章)。需要提醒的是，在编码中如果遇到有NOS，或者NEC，或者编码是.9时，都说明疾病资料不够完整。此时，编码员一定要仔细深入地阅读病案中的特定资料，甚至整份病案，并与医生沟通，尽量做到每份病案的编码都精准地反映实际情况，不遗漏任何特异性的信息。来源：病案信息学 第3版送走李阿姨后，婆婆对我说道：“小梅，这次真是谢谢你们了，你们对李阿姨的照顾让我感到很欣慰。”