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从一则拒赔看《健康保险管理办法》如何保护被保险人理赔的权益原创2020-10-04 15:06·芬芳亭保险这段时间，某公司的一则拒赔通知书，让保险圈沸腾了。这是一份对于投保人豁免的附加重疾险，也就是说，是投保人出险，要求该保险公司豁免该合同没交完的保费，但遭到了拒绝。该公司的拒赔说明是：此次就诊疾病，病理诊断为胰腺神经内分泌肿瘤，G1，非恶性肿瘤范畴，不属于保障范围。新的重疾定义还没实行，所以这份合同对于恶性肿瘤的定义是按照2007版的重疾定义规范执行的，拒赔书里也详细列出了恶性肿瘤的详细定义。定义中恶性肿瘤的关键判断标准是：属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。ICD-10的恶性肿瘤范畴，是指编号为以C为开头的疾病种类。而胰腺神经内分泌肿瘤，在ICD-10的编号，是以D为开头的交界性肿瘤，并不在恶性肿瘤范畴内。所以，从合同条款来看，该公司的拒赔理由合情合理的。但是......保险公司的理赔义务，除了看合同条款，还需符合法律和主管部门的管理规定。请看2019年12月中国银保监会施行的《健康保险管理办法》第二十三条：根据此管理办法，保险公司理赔时，除了依据合同条款，还得依据通行的医学诊断标准。那么，问题来了：胰腺神经内分泌肿瘤，分类为G1，在通行的医学诊断标准中，是否属于恶性肿瘤？为了上面这个问题，这段时间我在网上查阅了很多对于胃肠胰神经内分泌肿瘤的相关文献，理清了其分类的历史演变过程，我们先来了解一下，再回复上面的问题。对于神经内分泌肿瘤神经内分泌肿瘤(neuroendocrine neoplasm)是一组起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤，可发生于全身许多器官和组织，包括胃肠道、胰腺、胆管和肝、支气管和肺、肾上腺髓质、副神经节、甲状腺、甲状旁腺以及其他部位的神经内分泌细胞，其中胃肠胰神经内分泌肿瘤最常见，约占所有神经内分泌肿瘤的55％ ～70％ 。长期以来，神经内分泌肿瘤在命名和分类上存在不少混乱，早期诊断的比例仍然偏低，转移性神经内分泌肿瘤的病死率一直居高不下。为了解决神经内分泌肿瘤命名和分类上的混乱，以确保患者得到最理想的治疗，国际和国内的专家都对此进行了不懈的努力。我们分别从世界卫生组织和国内两个层面重点来看看胃肠胰神经内分泌肿瘤（GEP-NENs）命名和分类的进展。世界卫生组织（WHO）WHO对胃肠胰腺神经内分泌肿瘤分类演变如下：从上面可以看出，重要的分水岭在2010年，WHO首次明确指出所有胃肠胰神经内分泌肿瘤（GEP-NENs ）至少为恶性潜能，并且依据最新的WHO2019年分类，其ICO-O形态学代码为3（即恶性肿瘤）。中国之前国内对GEP-NENs 不够重视，命名和分类不统一，比较混乱，所以，自2010年WHO将胃肠胰神经内分泌肿瘤分类为“至少恶性潜能”后，引起了国内专家的重视，并做了一系列的工作：2011年，中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理专家组发布《中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理学诊断共识》，成为首个统一我国GEP-NENs病理诊断名称、分类和分级的指导性意见。在该指导性意见中，明确指出神经内分泌肿瘤的恶性特质。除此之外，共识中也一致推荐使用2010年WHO《消化系统肿瘤WHO分类》中的分类标准，将病理分级和临床分期分开，形成较为容易掌握的分类和分级标准。2013年，CSCO神经内分泌肿瘤专家委员会发布《中国肠胰腺神经内分泌肿瘤专家共识》，并于2016年对其进行了更新。此两版的修改，主要是根据临床研究结果和实际工作中遇到的具体问题，对2011版的共识， 提出了新的建议和意见。但其分类依然沿用２０１０年WHO分类标准。2020年，中国保险行业协会也意识到2007年实施的重大疾病定义规范与现行的医学通行标准不相符、所以，保险行业协会、中国医师协会联合对保险行业的重疾定义规范进行了修改，并发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版》的征求意见稿，向行业内和公众征求意见。在征求意见稿中，恶性肿瘤的新定义引入ICD-O-3标准，即既要符合ICD-10又要符合ICD-O-3中肿瘤形态学编码为3，6，9的范围，且当两者不一致时，以 ICD-O-3为准。也就是说，神经恶性肿瘤G1 的ICD-O-3 形态学编码为3，按照新版恶性肿瘤的定义，符合恶性肿瘤的定义，但因其恶化程度较低，治疗预后较好，所以被归到“轻度恶性肿瘤”范畴“。此新标准虽没正式实施，但其必然是按现行通行的医学诊断标准进行修改的，这一点，在中国保险行业、中国医师协会就此修改版答记者问中也体现出来。总结看到这里，不知您对文章开头提出的问题是否有了答案：问：胰腺神经内分泌肿瘤，分类为G1，在通行的医学诊断标准中，是否属于恶性肿瘤？答：从2010年WHO发布的《消化系统肿瘤WHO分类》和2011 年中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理专家组发布的《中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理学诊断共识》开始，国内外已经将神经内分泌肿瘤G1归为恶性肿瘤范畴。而在2020年保险行业与中国医师协会联合依据最新医学实践修改的重疾定义修订版中，也体现了这一通行医疗诊断标准。所以，按现在的通行医疗诊断标准，神经内分泌肿瘤G1属于恶性肿瘤。这也意味着，按照《健康险管理办法》第二十三条，被保险人根据通行的医学诊断标准，以神经内分泌肿瘤G1为恶性肿瘤为由申请理赔，保险公司不能因为此诊断标准与保险合同约定不符而拒赔。据闻，此案经过协商，已顺利通过了豁免保险费的申请。END
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扬帆新材：控股股东累计减持1.65%公司股份 近三日异动期间未减持
喜欢发朋友圈的人认为，在自己的朋友圈都是自己认识的人，根本没有什么不法分子，把旅游时的照片发到朋友圈很安全。近期化工行业事件催化不断。欧洲巴斯夫关闭年产30万吨罢顿滨装置。据悉，本次关停主要因当地罢顿滨的需求偏弱，特别是在欧洲、中东和非洲，需求远低于预期。随着能源和公用事业费用的急剧增加，这种情况进一步恶化。