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2024年12月21日，如何对方剂的加减运用2021-11-29 04:53·张机医学书友会千百年来，中医学在临床实践中总结出丰富的治疗经验，积累了盈千累万的治疗方剂，为临证的选方用药提供了极大便利。总体而言，这些方剂大都循证而立，即每个方剂都有其特定的适应证。但由于疾病复杂及个体差异，应用时大都需要对其作出化裁。兹对方剂的加减运用进行粗略分析。仲景示范作为“方书之祖”，《伤寒杂病论》是张仲景“勤求古训，博采众方”的毕生心血之作。书中详细记述了其对六经病及杂病的诊疗经验，并演示了灵活多变的加减方法，充分体现了辨证论治的精神。总结张仲景所用的加减法，大致可概括为“两类三种”。“两类”“两类”指随症加减与辨证加减。随症加减是指不论其证候病机如何，只针对症状用药。一是根据或然症加减，有时一些或然症与主症的证候病机并不一致，因而须在主方之外加用治疗或然症的相应药物。如“咳”在小柴胡汤证、真武汤证、四逆散证中的病机都不尽相同，但均随症加干姜、细辛、五味子；又如“渴”在小青龙汤证、小柴胡证中的病机也不同，但都去半夏加栝蒌。二是根据症状有无加减，如小柴胡汤证心下悸、小便不利，及四逆散证小便不利，均加茯苓；又如《伤寒论》174条方后“小便不利，当加桂”“小便自利，去桂也”；又如凡呕吐多加半夏或生姜，小柴胡汤证见“胸中烦而不呕者，去半夏”。辨证加减者是根据主证病机变化加减相应药物，这也是张仲景用药加减法的主要形式。一是据病势加减，如小青龙汤证兼内喘者，去麻黄之升散，加杏仁之苦降；桂枝汤证兼喘者，加厚朴、杏仁；小柴胡汤证见不渴、外有微热者，则去人参之壅补，加桂枝以外散邪气。二是据病情加减，如同治少阴病、以姜附为主药的四逆汤、通脉四逆汤、白通汤，即是通过药物及用量的加减，用于治疗轻重缓急不同的病证。三是据或然症病机辨证加减，如真武汤证中，小便利去茯苓、下利去芍药加干姜；理中丸证中，渴欲得水者重用术，腹痛者重用参。四是据体质加减，如桂枝附子去桂加白术汤用于“虚弱家及产妇，宜减服之”，瓜蒂散则“亡血虚家不可与”，十枣汤则“强人服一钱匕，羸人服半钱”等。“三种”“三种”是指方剂加减变化的三种形式。一是原方下的加减，即方名不变，在方后进行随症或辨证加减。如《伤寒论》中的小青龙汤、小柴胡汤、真武汤、四逆散、通脉四逆汤、理中丸等，《金匮要略》中的防己黄芪汤、《千金》三黄汤、厚朴七物汤、当归生姜羊肉汤、己椒苈黄丸、越婢汤、白术散、竹叶汤等，方后都列有或然症的加减法。二是主方名不变的加减，即加减方的方名是以原来的主方名加上新加或减的药物的名称，如桂枝汤的加减方有桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤、桂枝去芍药汤等。三是整方加减，即直接将两个方加在一起，如有桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤、柴胡桂枝汤等。诸家观点总体而言，张仲景之学备受后世推崇。金元时期李杲说：“易水张先生云，仲景药为万世法，号群方之祖，治杂病若神，后之医家，宗《内经》法，学仲景心，可以为师矣。”清代刘奎亦云，无岐黄而根底不植，无仲景而法方不立，无诸名家而千病万端药证不备。尽管如此，由于受时代背景、师从门派等因素的影响，医界又在经方派之外形成了时方派，并据临床实践创制了大量方剂，大大丰富了方剂内容。晋唐以后，方剂数量激增，可谓卷帙浩繁，致学用不易。而不少医家认识到：方剂并非多多益善，关键在于如何用好。此如明代医家陈实功云：“方不在多，心契则灵。”清代医家陈修园更是直言，方不在多，贵乎加减得法。日本丹波元坚氏也体会到：“盖用方之妙，莫如于加减。用方之难，亦莫如于加减。苟不精仲景之旨，药性不谙，配合不讲，见头治头，滥为增损，不徒失古方之趣，亦使互相牵制，坐愆事机者，往往有之。加减岂易言乎。”在论述对前人方药进行加减的必要性时，《济生方》序中有“慨念世变有古今之殊，风土有燥湿之异，故人禀亦有厚薄之不齐，概执古方，以疗今之病，往往枘凿之不相入者”之言。《成方切用》序中也说：“迩来风气浸薄，人之禀受，远不及古，故方有宜古不宜今者。设起仲景于今日，将必有审机察变，损益无已者，而谓录方可不切于时用乎。”又云：“苟执一定之方，以应无穷之证，未免实实虚虚，损不足而益有余，反致杀人者多矣。”《伤寒溯源集》则云“圣贤立训之规格有限。病情变幻之伎俩无穷。”清代医家徐灵胎对前人之方的运用有非常深刻而精当的认识，在《医学源流论·古方加减论》中称“能识病情与古方合者，则全用之；有别症，则据古法加减之；如不尽合，则依古方之法，将古方所用之药，而去取损益之。必使无一药之不对症，自然不倍于古人之法，而所投必有神效矣”。又在“执方治病论”篇中说：“欲用古方，必先审病者所患之症，悉与古方前所陈列之症皆合。更检方中所用之药，无一不与所现之症相合，然后施用，否则必须加减。无可加减，则另择一方，断不可道听途说，闻某方可以治某病，不论其因之异同，症之出入，而冒昧施治。虽所用悉本于古方，而害益大矣。”清代医家计楠在《客尘医话》说得直接：“病情古今无印板式样，即方无一定呆药，必须加减，寓变通于成法之中，斯神乎技矣！”历代在应用前人验方时，通过加减又诞生了不少名方，如钱乙之六味地黄丸。《四库全书总目提要》论其立方时说，本后汉张机《金匮要略》所载崔氏八味丸，钱乙以为小儿纯阳，无须益火，除去肉桂、附子二味，以为幼科补剂。明·薛己承用其方，遂为直补真阴之圣药。其后，本方在应用中又进一步衍化出知柏地黄丸（加知母、黄柏），杞菊地黄丸（加枸杞子、菊花），麦味地黄丸（加麦冬、五味子），归芍地黄丸（加当归、白芍），七味都气丸（加五味子），耳聋左慈丸（加柴胡、磁石）等。又如小柴胡汤，除了张仲景通过加减衍化出柴胡桂枝汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤外，后世还化裁出柴苓汤（合五苓散），柴胡四物汤（合四物汤），柴平汤（合平胃散），及加减小柴胡汤、柴胡芍药汤、柴胡竹茹汤、柴胡连翘汤、柴胡桔梗汤、柴胡羌活汤等。再如《和剂局方》之四君子汤，后世据此衍化出六君子汤、香砂六君子汤、归芎六君子汤、百合四君子汤、异功散、参苓白术散、七味白术散、六神散、和中散等。个人认识中医的诊疗过程，大都是在辨证的基础上，确立治法，选定主方，化裁用药，或增减药味，或调整药量，而用原方原量、不增不减者，则少之又少。这一选方用药的过程能反映出医者的不同风格。经方派多遵循张仲景方，如近代的曹颖甫，当代的胡希恕、刘渡舟等经方大家，对桂枝汤、小柴胡汤等的运用可谓已臻化境。时方派则多选用宋代以后医家的方剂，如金元四大家、张景岳、傅山、叶天士、唐容川、王清任、张锡纯等。对于临证用药加减，笔者有如下认识：一者，经方或名方，大都组方严谨、用药精当，且久经考验，屡试不爽，因而值得学习借鉴。但临证唯学深悟透，善于机变，方能执简驭繁，举一反三。而若按图索骥，不知变通，则令名方蒙尘矣！同样，一些医家通过长期临床实践形成了自己的学术观点与用药习惯，常表现为对某些药物的偏好。对于这些经验，致用时也一定要弄清背景，切忌盲目照搬。二者，对一个方剂加减应用，前提是所治病证与其所主大同小异，即主要病机基本一致，具体环节有所不同，因此加减的内容不应包括主药，且宜增减适度，方为名副其实。三者，中医临床辨病、辨证用药重在治本，对症用药意在治标。辨证加减是基本要求，但也不能忽略辨病与对症加减，如常山截疟、使君子驱虫、马齿苋治痢，及茵陈退黄、元胡止痛、生姜止呕、罂粟壳止泻、冬瓜皮利水消肿、麻黄根止汗、焦三仙消食等。如此标本兼顾，方为万全之策。四者，从历代医家加减用药的经验看，用作加减的“原材料”常是一些由二、三或味药物组成的小方子，或是一些常用的对药、角药等。这些固定搭配被证实能相辅相成，互为帮衬，形成合力，因此多加掌握对临证加减非常有利。五者，一些医者信奉张元素“古方今病不相能”的论点，临证喜用自拟方，但不少组方法度欠严，拼凑痕迹明显。还有一些医者受西医思维影响，常依检查结果而增减药物，如抗病毒、抗风湿、抗过敏，降压、降糖、降酶、降脂等，并美其名曰“个体化治疗”或“提高治疗针对性”，实则背离了辨证论治的精神。总之，方药加减“运用之妙，存乎一心”，关键在于识变宜准确，应变宜得当。这也是医者应努力提高的基本功之一。本文摘自中国中医药报，作者朱光/河南中医药大学
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