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但总体保证利益和红利利益中规中矩。
2024年12月16日，同一种病，不想赔就是良性，想减损就是恶性，理赔就是玩儿？原创2021-05-13 16:51·好慧赔重疾险的肿瘤理赔规则中，一般是恶性肿瘤赔得多，良性肿瘤赔得少或不赔。而交界性肿瘤刚好属于一种良恶性不定的肿瘤，因此，旧定义下的重疾险在理赔时，往往将其参照良性肿瘤的标准进行赔付，这也导致交界性肿瘤的理赔纠纷频发。类似的案例，慧培哥也介绍过，例如这篇：患交界性肿瘤遭拒赔？保险公司：非恶性肿瘤我不赔！法院：你得赔但是，这次慧培哥想给大家分享的案例刚好相反，保险公司面对交界性肿瘤，二话不说就认定为恶性肿瘤，愿意赔付重疾保险金，但客户却不满意了。这，到底是为什么呢？好慧赔案例分享小莉被确诊为毛细胞星形细胞瘤，申请少儿重疾险理赔时，发现合同约定良性脑肿瘤属于该产物约定的”特定少儿重大疾病“，可获得2倍基本保额的特定重疾赔付，而保险公司认定其为恶性脑肿瘤，只能按照普通重疾赔付1倍保额，拒绝按照特定少儿重疾赔付。通过本案例，可以帮助大家了解若保险公司责任认定不合理，理赔时权益受损，作为消费者应如何应对。01 案件概览保险险种：重疾险出险原因：毛细胞星型细胞瘤拒赔理由：属于恶性脑肿瘤争议金额：120万元02 案件详情小莉今年8岁，是个活泼可爱的小女孩，父母将她视为掌上明珠。为给小莉提供更全面的保障，2019年，父母给小莉购买了一份少儿重疾险。今年年初，小莉经常叫唤头疼，父母便带她看了医生。经检查，小莉被诊断为小脑占位，极大可能是胶质瘤，需要开颅手术。手术风险很高，但幸好小莉的手术顺利，肿瘤被完好切除，人也顺利苏醒。（图片来源于：pixabay）拿到病理那天，小莉的父母看到病理诊断单上的毛细胞星型细胞瘤，心情紧张又无助：这个病从未听过，是好的还是不好的？（截图为病理诊断，来源于当事人）医生告诉他们，小莉脑子里的肿瘤是良性的，只要手术切除了就等于治愈了，后续无须任何治疗。小莉的父母喜极而泣，这真是不幸中的万幸。出院后，小莉的父母想到曾经购买的少儿重疾险：（截图为保单，来源于当事人）条款中约定如下：（截图为保险条款，来源于当事人）（截图为保险条款，来源于当事人）这两种责任概括来说就是：如果出险疾病属于合同中约定的"普通"重大疾病，则赔付重大疾病保险金60万。如果出险的疾病属于少儿特定重大疾病，则在赔付重大疾病保险金的基础上再额外给付少儿特定重大疾病保险金，即120万。翻开合同，小莉的父母看到少儿特定重大疾病中包含了良性脑肿瘤一病，便向保险公司索赔少儿特定重大疾病保险金120万元。（截图为保险条款，来源于当事人）理赔结论下来后，小莉父母发现保险公司认为出院病历上的肿瘤形态学编码为3，即恶性肿瘤（原发性），属于合同中约定的重大疾病，因此决定按照“普通”重大疾病给付保险金60万。（截图为出院诊断，来源于当事人）看到这样的结论，小莉父母傻了眼，女儿所患疾病无论是病理诊断还是治疗手段，都不属于恶性肿瘤范畴。医院在出院病历上将肿瘤形态学编码认定为3，是因为医院病理库中还没有毛细胞星型细胞瘤这一罕见疾病，因此按照星形细胞瘤的标准给定了这一编码。现在保险公司仅凭借医院这个不够严谨的编码，就草率地将“毛细胞星型细胞瘤”定性为恶性肿瘤，很难不让人产生“保险公司惜赔”的联想。03 理赔专家观点：拒赔不合理好慧赔平台上入驻的理赔专家一致认为：按照《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），毛细胞星型细胞瘤属于行为动态未定性的肿瘤，即我们常说的交界性肿瘤，良恶性无法确定。因此，保险公司的理赔结论不合理。04 慧培哥观点慧培哥在裁判文书网上，看到这家保险公司去年的一起理赔诉讼，案情很简单，被保险人因交界性肿瘤出险，申请理赔后，被保险公司以交界性肿瘤不属于恶性肿瘤为由拒赔。（截图来源于裁判文书网）然而这次，这家保险公司在理赔时又转变认知，把交界性肿瘤认定为恶性肿瘤。前端挖坑后端埋，面对良性脑肿瘤赔2倍保额，恶性脑肿瘤竟然只赔1倍的条款，理赔员也不得不认栽。幸好，重疾新定义中已经明确交界性肿瘤不能按重疾理赔，相信这类纠纷未来会逐步减少。不过，透过现象看本质，咱不得不来谈谈这起纠纷暴露的本质问题。保险的闭环粗略地来讲应当是：产物设计→销售 →核保 →理赔理赔往往是最后一环，但很多保险公司的理赔部门，在理赔时，只谈条款，不谈产物设计和销售过程，是和业务部门割裂的。而保险，对于老百姓来讲，不像普通商品，买了就能用到，它只有小概率的前提下，在发生风险事故后，到了理赔环节才算是真正的“用上”。因此，保险的整个闭环中的任何一环出了问题，都会在理赔时暴露出来，所以，理赔如果只问理赔之事，我认为是有提升空间的。同理，咱们保民朋友在维权时，不要就着保险公司抛出的话题，“陪”他去抠条款、钻牛角尖。咱们可以打开思路，寻找最优的解决途径。好慧赔作为提供各类优质理赔服务供应商的通道，希望站在用户的角度，为遇到无理拒赔的人找到专业的理赔服务商和理赔专家，通过专业的知识和服务帮助用户站在和保险公司信息对等的位置，来维护自身的合法权益，并争取最大的利益。因此，如有任何和理赔相关的疑问和需求，欢迎联系好慧赔平台，我们一定会给予您专业帮助，最大限度维护您的合法权益。注明：本文为好慧赔平台用户真实案例，因涉及用户隐私信息，文中当事人姓名等相关信息采用化名或略去。好慧赔专注解决保险少赔、拖赔、拒赔问题，如有任何保险理赔问题，欢迎私信好慧赔，保险理赔专家为您免费解答。推荐阅读：?特斯拉车主车库撞柱子，维修费17万，车险公司：太贵，我不赔?跑“顺风车”出事车险全拒赔？法院：这种情况不能拒?70年前的老保单，54万保额现只赔5块钱？合理吗？?男子躲避扫黄过程中严重摔伤，百万医疗险以自伤拒赔，合理吗？
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这个春天有点忙
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