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2024年12月26日，交界性恶性肿瘤到底该不该赔？2021-01-12 09:23·险商MrYang北青网头条号在前几天发布了一篇题目为《女子买重大疾病保险后患交界性恶性肿瘤，遭中宏保险拒赔》，文章一经发表后引起了网友的普遍关注，评论一度达到上万条。有的人认为保险公司本来就不可信，拒赔是常有的事；而有的人认为保险公司拒赔是依据保险合同的约定，无可厚非。那么交界性恶性肿瘤究竟是怎样的一种疾病，该不该得到保险公司的赔付呢？今天我们就来聊聊：交界性恶性肿瘤重疾险赔案的是是非非。交界性肿瘤的ICD疾病编码被保险人的医疗行为或者所罹患的疾病是否应该得到保险公司的赔付，要看其索赔事由是否构成保险合同约定的保险事故。所以说，保险公司是否应该按照保险合同中约定的“恶性肿瘤”标准去赔付“交界性恶性肿瘤”，那就要看看保险合同是如何界定“恶性肿瘤”的。在2021年2月1日之前，所有保险公司承保的重疾险产物对于恶性肿瘤的疾病定义均参照保险行业协会和中国医师协会共同编制的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》2007版。这里面对恶性肿瘤是这样界定的：这其中，必须满足一个条件，即：临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴 。那么我们再来看，ICD-10中对恶性肿瘤是如何界定的:国际疾病分类 ICD，自 1975 年第九版出版至 1994 年 ICD-10 三卷书的编辑完成，经历了近 20 年的时间。但真正的准备工作应是自 1983 年在日内瓦召开 ICD-10 准备会议开始，世界卫生组织多次定期召开疾病分类合作中心主任以及专家委员会会议，商议、制定第十次修订本的内容，并通过世界卫生组织各成员国和地区办事处大量征求意见和建议，经过近十年的努力，四易其稿，终于在 1992~1994 年先后完成并出版了《国际疾病分类》第十次修订本（简称 ICD-10）的三卷书。ICD-10分类的基础是对疾病的命名，没有名称就无法分类。但疾病又是根据其内在本质或者外部表现来命名的，因此疾病的本质和表现正是分类的依据。分类与命名之间存在一种对应关系，且表示了特指疾病的本质和特征，以及他在分类里的上下左右联系。ICD-10做到了将一个疾病分类表详细展开，使得每一个编码都对应一个特指的疾病名称。在临床上，医生对患者的诊断均会使用ICD-10中对应的疾病名称和编码。所以，在恶性肿瘤理赔实务中，被保人病案首页中所列明的诊断疾病名称和ICD疾病编码通常是核赔人员判断是否属于恶性肿瘤的主要依据之一。在IC-10中，对于恶性肿瘤的编码分类规则如下：我们可以看到，ICD疾病编码中以字母“C”（C00-C97）开头的属于恶性肿瘤的范畴，其余均不属于恶性肿瘤。而交界性恶性肿瘤虽然带有“恶性”二字，但其命名编码均以字母D开头，而不是跟恶性肿瘤一样以字母C开头。所以，从这个角度来讲，交界性恶性肿瘤并不属于世卫组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）恶性肿瘤的范畴，而是一种动态未定性肿瘤。所以保险公司以交界性恶性肿瘤不满足恶性肿瘤的理赔条件为由拒绝赔付，实际上无可厚非。何为交界性恶性肿瘤对于交界性肿瘤的概念，起初是用来描述卵巢的上皮性肿瘤。这个概念在1961年被正式提出，并于1973年由世卫组织正式采用。对它的认识，可以追溯到20世纪50年代。当时发现在宫颈鳞状上皮细胞癌发生之前，鳞状上皮出现了一系列由轻-重度的不典型增生和原位癌，以后称为CIN Ⅰ--Ⅲ级。良性和恶性之间交界性病变有许多不同名词：比如不典型增生 、异型增生、癌前病变、恶性前病变、低恶性潜能、恶性潜能不肯定、交界恶性中间恶性以及上皮内肿瘤等。以上名词确切的涵义可能不完全相同。但总的来讲，就是指不是明确的良性，亦非肯定的恶性，价于两者之间的病变，所以统称为交界性病变。目前真正用于诊断的除卵巢表面上皮-间质起源的肿瘤有明确的交界性肿瘤外，还未用于其它肿瘤。随着近年来科学技术特别是医学生物学的快速发展，大量有关病例和随访结果的日积月累，人们开始发现和认识到越来越多的交界性肿瘤。但世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中真正命名的交界性肿瘤数量还是比较有限的，并不能满足所有恶性肿瘤的诊断和命名需求。所以恶性肿瘤，尤其是未定性肿瘤的诊断在临床上是另很多医生头疼的问题，而对于恶性肿瘤的疾病编码使用以及分类也是很多核心医学期刊文章的重点讨论内容。交界性恶性肿瘤的特点一、在临床肿瘤病理诊断工作中，交界性肿瘤是一大难点。交界性肿瘤概念的出现，使肿瘤分类免于非良即恶的绝对化，使人们将肿瘤性质确切地理解为由良性至潜在恶性至低度恶性至高度恶性这一系列梯度式分布，这样对肿瘤患者治疗方法更加合理适当，但是对病理医师的确是一大挑战。临床医师通常最希望能提供明确诊断为“良性”或“恶性”肿瘤或病变的病理报告，甚而有些人只关心病理报告的最后一个字：“癌”还是“瘤”。但必须指出，对于病理报告的这种简单化的认识是不合适的。临床医师也需要认识和理解“交界性肿瘤”的病理诊断，并非“模棱两可”的诊断，并非病理医师限于诊断水平做出的权宜之计。一般说来，对交界性肿瘤及交界性病变病理诊断的正确应用是病理医师高水平的体现。对于病理医师来说，应以严肃负责的态度作出对于交界性肿瘤的诊断。二、交界性肿瘤的治疗尺度难以把握。认识交界性肿瘤的目的，在于提高肿瘤的治疗水平，保证患者生活质量，防止患者遭受不必要的损害，甚而可以避免“致命性”的残毁。在肿瘤的治疗过程中，避免 “过度治疗”和“治疗不足”是临床处理肿瘤时难以把握的一个重要问题。掌握交界性肿瘤的治疗尺度，使患者得到恰如其分的治疗，在临床则难度较大，对于交界性肿瘤通常不需要像一般恶性肿瘤那样采用根治性综合疗法，也不能像良性肿瘤那样只需局部切除。应视病例具体分析，一般多是局部扩大切除或需密切随访；交界性肿瘤如需做根治性切除，也多不需要放、化疗等辅助全身治疗。三、交界性肿瘤的转化有的交界性肿瘤可以局灶恶变，偶尔也可向良性转化。也会有一些曾被认为交界性的肿瘤，后经研究证实为恶性或良性肿瘤。综上所述，正是因为交界性恶性肿瘤在《ICD-10》中与恶性肿瘤截然不同的编码分类以及其动态不可定性的特点，加上临床诊断的难度导致了其在重疾险理赔实务中经常会发生纠纷。交界性恶性肿瘤的核赔原则交界性肿瘤从严格意义上讲不属于重大疾病保险责任，但由于肿瘤的发生、发展是一个动态过程，交界性肿瘤的概念在医学上目前还有一些争论，同时交界性肿瘤的诊断也受制于病理医生的专业水平，因此在理赔时不能一蹴而就，很多保险公司一般遵循以下处理原则：1、对于潜在恶性肿瘤和“局部恶性”肿瘤，这两类交界性肿瘤只需要手术治疗，并定期进行复查，一般来讲由于症状比较轻，不需要全身性化学疗法，被保险人的花费也不多，理赔时保险公司倾向于向被保险人做好对于拒赔的解释工作。2、对于低度恶性肿瘤，此类交界性肿瘤手术切除后肿瘤较易复发，部分交界性肿瘤可能出现转移，需要密切随访、定期复查，对于是否需要全身性化学疗法目前医学界尚没有定论。因此理赔时一般分两种情况：对于肿瘤没有转移，仅进行了手术切除治疗的，可作为非重大疾病保险责任处理；对于出现肿瘤转移，除了手术切除外又进行了化学疗法的，这种情况将会给被保险人造成较大的痛苦和心理压力，且医疗花费较高，处理不好将发生诉讼风险。此类交界性肿瘤理赔时往往容易引发争议，保险公司必要时会与病理医生和临床医生进行探讨，如果病理医生和临床医生认为交界性肿瘤诊断明确，保险公司一般会及时、充分的向被保险人做好解释工作，避免诉讼风险的发生；如果病理医生和临床医生对肿瘤的诊断倾向于恶性形态，治疗也是采纳恶性肿瘤的治疗方案，对于这种情况从公平、公正的理赔处理原则及“以人为本”的服务理念，保险公司会采取积极主动、协商给付的处理方式。不过，如果有关交界性恶性肿瘤的理赔纠纷一旦涉及诉讼，通常的结果也都是保险公司败诉的情况多一些，大部分的原因也都是合同法第四十一条确立的通常理解和不利于提供格式条款一方解释的原则以及保险法第三十条规定的通常理解与有利于被保险人和受益人解释的原则。正是因为交界性恶性肿瘤在理赔实务中经常纠纷不断，既不利于行业发展，也可能户造成消费者对商业保险的信心受到打击。所以在重新修订并使用的《重大疾病保险疾病定义使用规范2020版》中明确将交界性恶性肿瘤解释为不属于恶性肿瘤理赔的范畴，目的就是为了减少纠纷。如下：恶性肿瘤—重度指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO， World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于 3、 6、 9（恶性肿瘤）范畴的疾病。下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围内：（1） ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、 2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤， 肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；（2） TNM 分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；（3） TNM 分期为 T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；（4）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；（5）相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；（6）相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；所以，由此可以得出结论：旧规背景下的重疾险产物对于交界性肿瘤还是有可能赔付的；但是新规背景下重疾险，保险公司拒赔交界性恶性肿瘤就有了明确且肯定的依据。参考资料：《交界性恶性肿瘤的分期与诊断》；《疾病和有关健康问题的国际统计分类》
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