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一、闯础惭础子刊：心脏放支架5年死亡率高于搭桥
2024年12月07日，2024-07-09 00:03·湖南日报
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交界性恶性肿瘤到底该不该赔2021-01-12 09:23·险商MrYang北青网头条号在前几天发布了一篇题目为《女子买重大疾病保险后患交界性恶性肿瘤遭中宏保险拒赔》文章一经发表后引起了网友的普遍关注评论一度达到上万条有的人认为保险公司本来就不可信拒赔是常有的事；而有的人认为保险公司拒赔是依据保险合同的约定无可厚非那么交界性恶性肿瘤究竟是怎样的一种疾病该不该得到保险公司的赔付呢今天我们就来聊聊：交界性恶性肿瘤重疾险赔案的是是非非交界性肿瘤的ICD疾病编码被保险人的医疗行为或者所罹患的疾病是否应该得到保险公司的赔付要看其索赔事由是否构成保险合同约定的保险事故所以说保险公司是否应该按照保险合同中约定的恶性肿瘤标准去赔付交界性恶性肿瘤那就要看看保险合同是如何界定恶性肿瘤的在2021年2月1日之前所有保险公司承保的重疾险产物对于恶性肿瘤的疾病定义均参照保险行业协会和中国医师协会共同编制的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》2007版这里面对恶性肿瘤是这样界定的：这其中必须满足一个条件即：临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴 那么我们再来看ICD-10中对恶性肿瘤是如何界定的:国际疾病分类 ICD自 1975 年第九版出版至 1994 年 ICD-10 三卷书的编辑完成经历了近 20 年的时间但真正的准备工作应是自 1983 年在日内瓦召开 ICD-10 准备会议开始世界卫生组织多次定期召开疾病分类合作中心主任以及专家委员会会议商议、制定第十次修订本的内容并通过世界卫生组织各成员国和地区办事处大量征求意见和建议经过近十年的努力四易其稿终于在 1992~1994 年先后完成并出版了《国际疾病分类》第十次修订本（简称 ICD-10）的三卷书ICD-10分类的基础是对疾病的命名没有名称就无法分类但疾病又是根据其内在本质或者外部表现来命名的因此疾病的本质和表现正是分类的依据分类与命名之间存在一种对应关系且表示了特指疾病的本质和特征以及他在分类里的上下左右联系ICD-10做到了将一个疾病分类表详细展开使得每一个编码都对应一个特指的疾病名称在临床上医生对患者的诊断均会使用ICD-10中对应的疾病名称和编码所以在恶性肿瘤理赔实务中被保人病案首页中所列明的诊断疾病名称和ICD疾病编码通常是核赔人员判断是否属于恶性肿瘤的主要依据之一在IC-10中对于恶性肿瘤的编码分类规则如下：我们可以看到ICD疾病编码中以字母C（C00-C97）开头的属于恶性肿瘤的范畴其余均不属于恶性肿瘤而交界性恶性肿瘤虽然带有恶性二字但其命名编码均以字母D开头而不是跟恶性肿瘤一样以字母C开头所以从这个角度来讲交界性恶性肿瘤并不属于世卫组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）恶性肿瘤的范畴而是一种动态未定性肿瘤所以保险公司以交界性恶性肿瘤不满足恶性肿瘤的理赔条件为由拒绝赔付实际上无可厚非何为交界性恶性肿瘤对于交界性肿瘤的概念起初是用来描述卵巢的上皮性肿瘤这个概念在1961年被正式提出并于1973年由世卫组织正式采用对它的认识可以追溯到20世纪50年代当时发现在宫颈鳞状上皮细胞癌发生之前鳞状上皮出现了一系列由轻-重度的不典型增生和原位癌以后称为CIN Ⅰ--Ⅲ级良性和恶性之间交界性病变有许多不同名词：比如不典型增生 、异型增生、癌前病变、恶性前病变、低恶性潜能、恶性潜能不肯定、交界恶性中间恶性以及上皮内肿瘤等以上名词确切的涵义可能不完全相同但总的来讲就是指不是明确的良性亦非肯定的恶性价于两者之间的病变所以统称为交界性病变目前真正用于诊断的除卵巢表面上皮-间质起源的肿瘤有明确的交界性肿瘤外还未用于其它肿瘤随着近年来科学技术特别是医学生物学的快速发展大量有关病例和随访结果的日积月累人们开始发现和认识到越来越多的交界性肿瘤但世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中真正命名的交界性肿瘤数量还是比较有限的并不能满足所有恶性肿瘤的诊断和命名需求所以恶性肿瘤尤其是未定性肿瘤的诊断在临床上是另很多医生头疼的问题而对于恶性肿瘤的疾病编码使用以及分类也是很多核心医学期刊文章的重点讨论内容交界性恶性肿瘤的特点一、在临床肿瘤病理诊断工作中交界性肿瘤是一大难点交界性肿瘤概念的出现使肿瘤分类免于非良即恶的绝对化使人们将肿瘤性质确切地理解为由良性至潜在恶性至低度恶性至高度恶性这一系列梯度式分布这样对肿瘤患者治疗方法更加合理适当但是对病理医师的确是一大挑战临床医师通常最希望能提供明确诊断为良性或恶性肿瘤或病变的病理报告甚而有些人只关心病理报告的最后一个字：癌还是瘤但必须指出对于病理报告的这种简单化的认识是不合适的临床医师也需要认识和理解交界性肿瘤的病理诊断并非模棱两可的诊断并非病理医师限于诊断水平做出的权宜之计一般说来对交界性肿瘤及交界性病变病理诊断的正确应用是病理医师高水平的体现对于病理医师来说应以严肃负责的态度作出对于交界性肿瘤的诊断二、交界性肿瘤的治疗尺度难以把握认识交界性肿瘤的目的在于提高肿瘤的治疗水平保证患者生活质量防止患者遭受不必要的损害甚而可以避免致命性的残毁在肿瘤的治疗过程中避免 过度治疗和治疗不足是临床处理肿瘤时难以把握的一个重要问题掌握交界性肿瘤的治疗尺度使患者得到恰如其分的治疗在临床则难度较大对于交界性肿瘤通常不需要像一般恶性肿瘤那样采用根治性综合疗法也不能像良性肿瘤那样只需局部切除应视病例具体分析一般多是局部扩大切除或需密切随访；交界性肿瘤如需做根治性切除也多不需要放、化疗等辅助全身治疗三、交界性肿瘤的转化有的交界性肿瘤可以局灶恶变偶尔也可向良性转化也会有一些曾被认为交界性的肿瘤后经研究证实为恶性或良性肿瘤综上所述正是因为交界性恶性肿瘤在《ICD-10》中与恶性肿瘤截然不同的编码分类以及其动态不可定性的特点加上临床诊断的难度导致了其在重疾险理赔实务中经常会发生纠纷交界性恶性肿瘤的核赔原则交界性肿瘤从严格意义上讲不属于重大疾病保险责任但由于肿瘤的发生、发展是一个动态过程交界性肿瘤的概念在医学上目前还有一些争论同时交界性肿瘤的诊断也受制于病理医生的专业水平因此在理赔时不能一蹴而就很多保险公司一般遵循以下处理原则：1、对于潜在恶性肿瘤和局部恶性肿瘤这两类交界性肿瘤只需要手术治疗并定期进行复查一般来讲由于症状比较轻不需要全身性化学疗法被保险人的花费也不多理赔时保险公司倾向于向被保险人做好对于拒赔的解释工作2、对于低度恶性肿瘤此类交界性肿瘤手术切除后肿瘤较易复发部分交界性肿瘤可能出现转移需要密切随访、定期复查对于是否需要全身性化学疗法目前医学界尚没有定论因此理赔时一般分两种情况：对于肿瘤没有转移仅进行了手术切除治疗的可作为非重大疾病保险责任处理；对于出现肿瘤转移除了手术切除外又进行了化学疗法的这种情况将会给被保险人造成较大的痛苦和心理压力且医疗花费较高处理不好将发生诉讼风险此类交界性肿瘤理赔时往往容易引发争议保险公司必要时会与病理医生和临床医生进行探讨如果病理医生和临床医生认为交界性肿瘤诊断明确保险公司一般会及时、充分的向被保险人做好解释工作避免诉讼风险的发生；如果病理医生和临床医生对肿瘤的诊断倾向于恶性形态治疗也是采纳恶性肿瘤的治疗方案对于这种情况从公平、公正的理赔处理原则及以人为本的服务理念保险公司会采取积极主动、协商给付的处理方式不过如果有关交界性恶性肿瘤的理赔纠纷一旦涉及诉讼通常的结果也都是保险公司败诉的情况多一些大部分的原因也都是合同法第四十一条确立的通常理解和不利于提供格式条款一方解释的原则以及保险法第三十条规定的通常理解与有利于被保险人和受益人解释的原则正是因为交界性恶性肿瘤在理赔实务中经常纠纷不断既不利于行业发展也可能户造成消费者对商业保险的信心受到打击所以在重新修订并使用的《重大疾病保险疾病定义使用规范2020版》中明确将交界性恶性肿瘤解释为不属于恶性肿瘤理赔的范畴目的就是为了减少纠纷如下：恶性肿瘤—重度指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散浸润和破坏周围正常组织可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断临床诊断属于世界卫生组织（WHO World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于 3、 6、 9（恶性肿瘤）范畴的疾病下列疾病不属于恶性肿瘤——重度不在保障范围内：（1） ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、 2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病如：a.原位癌癌前病变非浸润性癌非侵袭性癌肿瘤细胞未侵犯基底层上皮内瘤变细胞不典型性增生等；b.交界性肿瘤交界恶性肿瘤 肿瘤低度恶性潜能潜在低度恶性肿瘤等；（2） TNM 分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；（3） TNM 分期为 T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；（4）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；（5）相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；（6）相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；所以由此可以得出结论：旧规背景下的重疾险产物对于交界性肿瘤还是有可能赔付的；但是新规背景下重疾险保险公司拒赔交界性恶性肿瘤就有了明确且肯定的依据参考资料：《交界性恶性肿瘤的分期与诊断》；《疾病和有关健康问题的国际统计分类》
这时已经是腊月初八了，母亲在晚饭后，把我和五姐叫到了屋里，说：“幺儿，这次没别的法子了，你爹那丧着的脸你们也看见了，你们俩去姥姥家求求你大舅，向你大舅借50块钱吧，否则这个关是过不去了。”而俞飞鸿也仿佛是被岁月遗忘，她依旧和原来一样美的让人心动，而她出众的气质同样让人移不开眼。