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2024年12月19日，2024-07-06 15:25·海峡导报
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有理有据，先天性疾病也可以成功理赔（附颅咽管瘤真实理赔案例）原创2023-06-27 19:06·家丽Cherry前段时间，一位妈妈拿着孩子的病案资料和保险公司的拒赔通知书来找我，问我还能不能翻案？病案资料事情的起因是这样的：孩子出生后不久，妈妈给孩子投保了50万的重疾险。2023年年初，孩子诊断出了颅咽管瘤，做了开颅手术。手术后妈妈申请重疾险的理赔，保险公司以“被保险人本次就诊为保险合同中规定的责任免除范围中的先天性畸形”为由，下了拒赔通知书。一 什么是颅咽管瘤？颅咽管瘤，是一种常见的胚胎期颅咽管的残余组织发生的先天性颅内良性肿瘤。颅咽管瘤的异名很多，与起始部位和生长有关，如鞍上囊肿、颅颊囊肿瘤、垂体管肿瘤、造釉细胞瘤、上皮囊肿、釉质瘤等。颅咽管瘤发病率约占颅内肿瘤的4％。对儿童来说，是最常见的先天性肿瘤，占鞍区肿瘤的第一位。本病可以发生在任何年龄，但70％是发生在15岁以下的儿童和少年。其主要临床特点有下丘脑-垂体功能紊乱、颅内压增高、视力及视野障碍、尿崩症以及神经和精神症状。治疗主要为手术切除肿瘤。——医学百科虽然是良性肿瘤，但它的位置，以及要做开颅手术，所以对孩子危害不低。二 保险公司为什么拒赔？在所有的重疾险和医疗险的免责条款中，都有这么一条：对于先天性畸形，保险公司不承担保险责任。某一款重疾险中责任免除的条款所以，最开始的案例，保险公司拒赔的理由是：颅咽管瘤是免责条款中的先天性畸形，保险公司不承担给付保险金的责任。三 保险公司拒赔是否合理？先说答案，不合理。因为先天性疾病不等于保险合同免责条款中的先天性畸形。对于免责条款中的先天性畸形，所有的重疾险合同中都有专门的解释：某一款重疾险合同中对于先天性畸形的解释可以看到，保险合同中先天性畸形的确定依据是世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版，即ICD-10。而在ICD-10中，只有疾病编码属于Q00-Q99，即只有疾病编码是Q开始的疾病，才是保险合同中免责范围内的先天性畸形。ICD-10各章节内容列表而颅咽喉瘤在ICD-10中的疾病编码是D44.4，并不是ICD-10中认定的Q开头的先天性畸形的疾病编码。颅咽管瘤在ICD-10中的疾病编码所以，从保险合同中，先天性畸形参考的标准：ICD-10的疾病编码来看：临床上认定的先天性疾病并不是保险合同中免责范围内的先天性畸形。保险公司给出的不予赔付的结论不合理。四 颅咽管瘤的理赔条款如果已经确诊颅咽管瘤，并且做了开颅手术，可以申请重大疾病中的“颅脑手术”或者“严重非恶性颅内肿瘤”的理赔。某一款重疾险合同中对于颅脑手术的条款某一款重疾险合同中对于严重非恶性颅内肿瘤的条款具体申请哪一个条款的理赔，要看病案资料中的描述达到了哪一项的理赔条件。如果你有保险经纪人，直接把病案资料甩给她，她会帮你申请理赔。五 结论遇到先天性疾病的拒赔，不要慌。临床上认定的先天性疾病可能并不是保险合同中免责范围内的先天性畸形。寻找病案资料中医生写好的疾病编码，以及这种疾病在ICD-10中的疾病编码。然后做好和保险公司谈判的准备。当然，如果你有专业又靠谱的保险经纪人，这些事情你都不用忙活操心啦，交给她就行。如果有保险需求，欢迎联系。以上。我是家丽，独立保险经纪人。丰富的理赔经验从业至今理赔额度120万+理赔过重疾险、百万医疗和中高端医疗险、意外险处理过多起重疾险的理赔纠纷在被动投资领域，尽管规模争夺竞争激烈，但是也有不少公募管理人采取了一系列差异化、特色化的发展举措，构建起各自的核心竞争力。