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2024年12月19日，张仲景的四个和解方剂：小柴胡汤、大柴胡汤、半夏泻心汤、四逆散2020-06-01 09:27·张机医学书友会小柴胡汤、大柴胡汤、半夏泻心汤、四逆散是张仲景的四个和解方剂，其中除四逆散仅见于《伤寒论》外，其余三方均见于《伤寒论》和《金匮要略》。小柴胡汤小柴胡汤为和解少阳之主方。少阳为三阳出入表里之枢纽，邪犯少阳，邪正相争，经气不利，郁而化火，胆热犯胃，故见往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，苔白，脉弦等症状。《伤寒论》云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”尤在泾《伤寒贯珠集》认为：“少阳之病，但见有寒热往来，胸胁苦满之证，便当以小柴胡和解表里为主，所谓伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具也。”《医宗金鉴》引郑重光云：“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具者，言，往来寒热是柴胡证，此外兼见胸胁满硬，心烦喜呕，乃诸证中凡有一证者，即是半表半里，故曰：‘呕而发热者，小柴胡汤主之’。因柴胡汤为枢机之剂，风寒不全在表、未全入里者，皆可用，故证不必悉具而方有加减法也。”说明临床一定要抓住小柴胡汤的主证，一见主证，便可应用本方。《伤寒论》原文记载7个或见之症，当随症加减，可参考原书加减法。本方7味药中，半夏、黄芩、人参、生姜、大枣俱在可去之例，惟不去柴胡、甘草，当知寒热往来，全赖柴胡解外，甘草和中，故大柴胡汤虽用柴胡，去甘草，便另命名，不入加减法。热入血室一证，《伤寒论》有4条条文加以论述，且重见于《金匮要略》。张仲景根据热入血室的不同证候，而有刺期门、服用小柴胡汤及不药自愈3种不同的方法。用小柴胡汤主治的仅限于“妇人中风七八日，续得寒热发作有时，经水适断者”，亦即妇人经期感冒风邪，经水适断，寒热发作有时，才是小柴胡汤的主治证。此处“热入血室”，乃言外感之热邪，乘行经之虚入于血室也。《医宗金鉴·订正伤寒论注》引方有执曰：“血室者，为营血停留之所，经血集合之处，即冲脉，所谓血海是也”，又引喻昌曰：“血室者，冲脉也，居腹内，厥阴肝经所主也。”肝胆互为表里，故热入血室，可出现寒热如疟的少阳证。小柴胡汤能使热邪之陷入血室者，升发透达而出之，热邪一解，血结自能行通，其病自愈。亦说明了由外感热病而经水适断者，只要治其外感，月经自能复常。若热入血室，血热互结较甚者，可用本方加生地黄、牡丹皮、赤芍、桃仁等。原方“去渣再煎”，可使汤液更为调和，药汁亦可减少，避免增加胃中的水饮，从而更好地发挥和胃止呕的作用。大柴胡汤大柴胡汤为治少阳阳明并病的方剂。病在少阳，本当禁用下法，然而少阳阳明并病，若单用和解，则里实不去；单下热结，则少阳证又不解；故用本方和解少阳，内泻热结，如此既不悖于少阳禁下的原则，并可一方而少阳阳明并治，实乃一举两得之法。大柴胡汤由两方化裁而成。一为小柴胡汤去人参、甘草，倍用生姜；一为小承气汤轻用大黄，去厚朴加芍药。因少阳之邪渐次传入阳明，阳明实热内结，中气不虚，故不必用小柴胡汤中的人参、甘草，以免甘药壅滞留邪；“呕不止”，故倍用生姜以增强止呕化饮之功，且生姜协柴胡还可加强外散之力。本方证虽有阳明实热内结，然仅心下满痛，而未涉及全腹，可见其程度较轻，故方中仅用小承气汤之半（大黄用量减半，并去厚朴），显然，其攻下作用亦较轻。至于加芍药者，配枳实则调气活血，且芍药又有缓急止痛之效。本方配伍虽体现了和解与攻下两法的配合运用，但以和解少阳为主，泻下热结之力较轻，故更适宜于少阳经邪热较重，阳明经热结尚轻者。对于大柴胡汤中有无大黄的问题，历代医家多有争议。考明代赵开美本《伤寒论》所载本方无大黄，而赵开美本《金匮要略方论》本方有“大黄一两”，宋代成无己本《注解伤寒论》所载本方亦有大黄，因此后人大多数认为大柴胡汤中应有大黄。考诸文献，晋代太医王叔和在撰次《伤寒论》时，于大柴胡汤方后加注云：“一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤”，唐代孙思邈《千金翼方》大柴胡汤后亦有这段话。此外，大柴胡汤中应有大黄，是由于大柴胡汤证中见有“心下满痛”、“心下急”等邪热内结症状，不用大黄，热结何以得下？另《伤寒论》原文有“与大柴胡汤下之则愈”的记载，不用大黄，“下之”如何体现？故大柴胡汤以有大黄为是。若无大黄，便只能和解少阳，行气和血，而不能内泻热结也。《金匮要略》记载大柴胡汤证仅言“按之心下满痛”6字，合参《伤寒论》有关条文，可知大柴胡汤证除心下满痛外，应有寒热往来，汗出不解，呕吐不止，郁郁微烦等。可见于《金匮要略》叙证未详者，当于《伤寒论》求之，方能得其全貌。半夏泻心汤半夏泻心汤系由小柴胡汤去柴胡、生姜，加黄连、干姜而成。去柴胡、生姜者，不欲发其表；加黄连、干姜者，调和其寒热也。故《伤寒论》用本方治小柴胡汤证误下致痞，但满而不痛者。《金匮要略》用治“呕而肠鸣，心下痞者”，可见本方重在调和寒热，专为呕利痞满之证而设。据《伤寒论》原意，“伤寒五六日”，表邪有内传之机，证见“呕而发热”，说明邪已传至少阳。邪在少阳，本应投小柴胡汤和解，“而以他药下之”，损伤脾胃之气，少阳邪热乘虚内陷，寒热错杂之邪干犯中焦，致使脾胃升降失常，而成“但满而不痛”的心下痞证。胃宜降则和，脾宜升则健，今胃气不降则呕吐，脾气不升则肠鸣而下利。上下交病治其中，本方用半夏、干姜辛开，散结祛寒，黄连、黄芩苦降，泄热除痞，人参、甘草、大枣甘温，益气和中。全方辛开苦降以调其升降，寒热并用以和其阴阳，补泻兼施以顾其虚实，是为该方配伍特点。由于方中黄连、黄芩为清热燥湿之要品，半夏、干姜又为燥湿散寒之良药，四药合用，苦辛通降，调和寒热。故对湿热留恋，脾胃升降失常而致中脘痞满者，常可用本方去人参、甘草、大枣，加枳实、厚朴、生姜、茯苓、陈皮等治之。清代名医叶天士、吴鞠通、张聿青即多用本方加减治疗湿温病，痞而呕者，确有效验。因湿为阴邪，热为阳邪，本方可以调和阴阳亦即可以祛湿清热。半夏泻心汤与小柴胡汤同属和解之剂，小柴胡汤是和解半表半里之方，半夏泻心汤是调和阴阳寒热之方。用药仅二味之差，即变和解少阳为调和寒热，其中圆机活法处，值得深入研究，细心体会，亦说明法无定法，总宜“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。四逆散四逆散所治之“四逆”，历代医家见解不一。有认为此系阳热厥逆，如吴崑《医方考》认为：“此阳邪传至少阴，里有结热，则阳气不能交接于四末，故四逆而不温。”许宏《金镜内台方议》也认为：“四逆者，乃手足不温也，以四逆为传经之邪，自阳热已退，邪气不散……此只属阳，故予凉剂以治之”。持“热厥”观点的，还有柯琴、程知、吴谦、王子接等医家。反之，也有不少医家认为此系阳气内郁所致之厥逆，非热厥也。《医宗金鉴》引李中梓说：“惟气不宣通，是以逆冷……气机宣通而四逆可痊矣。”张令韶《伤寒论直解》则明确提出，系“阳气内郁，不得外达而四逆。”尤在泾《伤寒贯珠集》大胆地对热厥之说提出了质疑，指出：“此非热……旧谓此为治热深发厥之药，非是。夫果热深发厥，则属厥应下之之例矣，岂此药所能治哉！”程知虽认为此属热厥，但也指出：“此证当用和解，不当用寒下，故经中用剂之轻少者，无如此方，则其轻缓解散之义可见矣。”吴谦虽持阳邪热厥之说，但又认为：“此则少阳厥阴……三物得柴胡，能外走少阳之阳，内走厥阴之阴，则肝胆疏泄之性遂，而厥可通也。”故此证绝对不同于四逆汤所治的寒厥，本证四肢逆冷的程度不重，仅表现为四肢不温，与少阴阳虚阴盛之四逆有着本质的不同。实属伤寒邪在少阳，肝胆之气为外邪所遏，不得疏泄升达，进而导致脾胃之气亦困，阳气内郁，不得伸展，脾主四肢，清阳之气不能达于四末，故手足逆冷。四逆散用柴胡疏肝透邪，枳实宽中下气，芍药益阴养血，甘草补脾利中。其中柴胡与枳实相配，一升一降，使肝胆之气升达脾胃之气和降；柴胡与芍药为伍，一散一收，疏肝之用，补肝之体；枳实与芍药相合，一气一血，调其血气，令其条达；芍药与甘草同用，抑木扶土，缓急止痛；原方以白饮（即米汤）和服，使中气调和而阴阳之气自能顺接，作散剂者，取其疏散之意。《伤寒论》以本方主治“少阴病，四逆”，吴崑、柯琴等亦附和此说，认为病属少阴。以药测证，四逆散证不是真正的少阴病，可以认为仲景将属于肝胆气郁的四逆散证写在少阴病篇内，并冠以“少阴病”三字，意在与真正的少阴阳虚四逆证作鉴别，突出辨证论治的思想。唐宗海《血证论》谓四逆散乃“疏平肝气，和降胃气之通剂，借用处尤多。”如后世之逍遥散、柴胡疏肝散均从本方脱胎而来，结合前人医论，并验之临床，四逆散确如李中梓所云：“此本肝胆之剂”，其主治当作“阳郁厥逆证”为是。
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再说瘦死的骆驼比马大就算再怎么与祝家庄结怨自己也能带着李家庄安然度日
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