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医学硕士解读重疾险新规2021-01-25 17:07·医学硕士讲保险作者：明亚保险经纪 杜亦陶2020年底，重疾险的使用规范版本更新了，今天我用医学和保险学知识相结合解读重疾险新规变化。重疾险新规主要有以下变化：第一，把最高发的3种疾病划分了程度：恶性肿瘤、急性心梗、脑中风后遗症，这3种高发重疾对应的轻症是：轻度的恶性肿瘤，较轻的急性心梗和轻度的脑中风后遗症。新规规定：如果重疾险产物包含轻症，则必须包含这3个轻症;每种轻症累计的赔付保额不应高于相应重疾保额的30%第二，新增3种重疾，在重疾条款的序号里排在第26 、27、 28，分别是严重的慢性呼吸衰竭、严重的克罗恩病、严重的溃疡性结肠炎。第三，8种疾病赔付范围放宽，4种疾病术语更规范，1种疾病赔付标准略微提升，9种疾病无变化。下面我们做一下详细拆解，首先看一下高发的3个重疾的理赔标准有哪些变化。第一种高发重疾：恶性肿瘤-重度（一），疾病名称发生了变化，旧版叫恶性肿瘤，新版叫恶性肿瘤—重度，其实也传递了一个信息：不是所有的恶性肿瘤都会按重疾得到赔付。（二），旧版是经“病理学检查”结果明确诊断，而新版写的是经“组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）”结果明确诊断，也就是说不是所有的病理报告保险公司都认可。（三），对于ICD-10 与 ICD-O-3 ，ICD-10是《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版，是世界卫生组织（WHO）发布的国际通用的疾病分类方法。ICD-O-3是《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版，是 WHO 发布的针对 ICD 中肿瘤形态学组织学细胞类型、动态、分化程度的补充编码。O是oncology，肿瘤学的英文。能按照重疾赔的是形态学编码3、6、9的恶性肿瘤。病理学检查是肿瘤确诊的金标准，而组织病理学检查是常见确诊方式，比如说给患者做手术，用术中切除的组织做的病报告，或者是通过胃肠镜等检查钳取的组织，做的病理报告，都是组织病理学检查结果，也是保司接受的理赔依据。但如果不是手术，只是为了初步诊断或筛查，做了个细针吸取病变部位的细胞，或者抽取了体液，比如抽胸水、腹水，得到的是脱落细胞，得出的是细胞学检查结果，不属于组织病理学检查，无法作为保险理赔的依据。现代医学是循证医学，并非经验医学，也就是说依据证据确诊疾病。毕竟临床医学是很严谨的科学，按照这样的规则无论诊断疾病，还是保险获赔都是有章可循的。恶性肿瘤条款不包含的疾病，旧版有6种，新版有7种，新版把交界性肿瘤、I期甲状腺癌、较轻分级的神经内分泌肿瘤等排除在赔付范围之外了。其实肿瘤的分类不是只有良性和恶性之分，每天在我们体内，原癌基因和抑癌基因都在打架，就是看谁占上风，如果原癌基因占上风了，那可能有某些组织就在向恶性转化，如果抑癌基因占上风了，那这种转化的可能就被扼杀在摇篮里了。临床上肿瘤的分类：从良性到恶性，有以下几种：良性肿瘤、癌前病变、交界性肿瘤、原位癌、原发癌、转移癌。新版恶性肿瘤-重度的定义也是在传递信息：除外了交界性肿瘤这类非恶性肿瘤，而且像I期甲状腺癌这种本身恶性程度轻、预后也比较好、治疗费用不高，对生活影响不大的肿瘤就不会按照恶性肿瘤这个病种进行全额赔付了。恶性肿瘤对应的轻症叫恶性肿瘤—轻度Ⅰ期甲状腺癌和较轻分级的神经内分泌肿瘤放在了轻症里面，轻症里面没有原位癌，那以后新的重疾险产物出来之后，会不会就一定不赔，其实保司是可以自主选择的，我们可以拭目以待。第二种高发重疾：较重急性心肌梗死旧版急性心梗是四选三，列了四项标准，要满足其中三项即可获赔那我们再来看一下新版的心梗，虽然文字描述比之前的多了，但其实也是符合3个条件即可获赔图片中的（1）心肌酶升高必须存在，而且心肌酶有明确的指标，就是肌酸激酶同工酶或肌钙蛋白。（2）和（3）是各满足一条即可，也就是说（1）满足+（2）的五分之一条款满足+（3）的六分之一条款满足，共满足3条即可获赔。新版比之前旧版的文字更清晰明确，赔付范围也更宽了。以前是有胸痛、心肌酶升高和心电图异常可以理赔，现在还多了一些诊断的方法，比如超声心动这类影像学证据或者冠脉造影发现的异常也可获赔。心梗轻症叫较轻急性心肌梗死，获赔条件是符合1+五分之一即可，不需要后面的六分之一了第三种高发重疾：严重脑中风后遗症脑中风后遗症的新规比旧版多了明确需要CT 和MRI检查，旧版写一肢或一肢以上肢体机能完全丧失，新版是：一肢（含）以上肢体肌力 2 级（含）以下。赔付标准写到肌力几级，写的更明确了。严重脑中风后遗症对应的轻症是轻度脑中风后遗症赔付标准：（1）一肢（含）以上肢体肌力为 3 级；而重疾标准是2级；（2）自主生活能力部分丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项，而重疾标准是三项。再看下其他病种的变化：新规有28种重疾，其中有8种疾病的保障范围比旧版有所扩展，也就是说赔付范围放宽了。课件序号是按照重疾条款里疾病的排列序号写的，我们看一下，分别是以下8种：第4种，重大器官移植术中新增了“小肠”移植。第5种，冠状动脉搭桥术由“开胸”变成了“切开心包”，也就是原先要打开胸腔的手术才能获赔，现在微创手术，只要是打开心包做的冠状动脉搭桥也可以获赔。开胸对患者创伤还是蛮大的，这种变化也是跟着现代医学治疗技术的发展做了更新。第9种，严重非恶性颅内肿瘤，旧版是良性脑肿瘤，新规增加了“动态未定性肿瘤”。第11种，严重脑炎后遗症或脑膜炎后遗症，旧版理赔标准是一肢或一肢以上肢体机能完全丧失，现在变成了肢体“肌力二级及以下”，这个标准更规范了，并且还多了一个获赔的条件：临床痴呆评定量表评估结果为 3 分，有这样的评估结果也可以获赔。第16种，心脏瓣膜手术，旧版要求“开胸”，新规为“切开心脏”，为微创手术提供了获赔的可能性。第17种， 严重的阿尔茨海默病，俗称老年痴呆，多了一个获赔的条件：临床痴呆评定量表评估结果为 3 分。第22种， 严重运动神经元病，多了一个获赔的条件：呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难，且已经持续使用呼吸机 7 天（含）以上。第25种， 主动脉手术，增加了“胸腔镜、腹腔镜手术”，并且增加了主动脉创伤后修复的手术，以前是限定于疾病导致的手术可以理赔，现在多了一个因为主动脉创伤导致的修复手术的获赔。有4种疾病条款术语更规范了第6种原先叫终末期肾病，现在叫严重慢性肾衰，以前是达标尿毒症期，现在是说根据一个指南规定是达到慢性肾脏病5期能够获赔。那像这个第15种瘫痪和第18种严重脑损伤，以前的版本都写的是肢体机能完全丧失，现在写的是肢体肌力二级及以下，标准写得更明确了。第24种重型再生障碍性贫血，以前写的是骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断，新规把这个诊断标准更明确了，需要有骨髓细胞增生程度小于正常的25%等指标。理赔标准写得更规范，更明确的目的也是为了减少争议9种疾病没有变化也有1种是收严了，比如第21种严重特发性肺动脉高压：获赔原则是静息状态下肺动脉平均压在 36mmHg（含） 以上。旧版是在30mmHg以上。但是无论30还是36mmHg都属于轻中度肺动脉高压，提升的并不明显。后面多加了三个新的重疾：这3种疾病在医院的呼吸科和消化科还是蛮多见的，比如说有慢性哮喘、慢性支气管炎以及抽烟较多的人严重的话就会演变为呼吸衰竭。而有些人饮食习惯不良，暴饮暴食，饮食不卫生等等，都可能引起肠瘘、肠道溃疡等导致克罗恩病和溃疡性结肠炎。能增加这3个新的常见疾病对保险消费者还是很有利的。相关课程视频已上传，欢迎关注我的头条号，即可观看视频你认同画师的功力和水平吗？欢迎您的留言和评论。