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医生临床诊断书写与ICD编码差异分析原创2022-04-18 10:56·医有数疾病诊断是对疾病进行命名，而ICD则是在疾病命名的基础上进行归纳、分类。两者不是等同关系！在日常病案首页出院诊断填写过程中，常常存在医师书写的诊断找不到合适的编码的情况，这就需要编码员通过阅读病历，将诊断编入合适的编码。今天由王伟老师为我们整理了医生诊断与编码一些常见的差异，供大家参考：大多ICD名称与诊断名称是完全对应的，但是还有大概3-4成的诊断和编码名称存在差异。作者把工作中的具体情况总结成三大类情况：1.编码名称和诊断名称存在直接差异的情况；2.编码员可以结合病例编到更好的情况；3.医生编码可以把编码名称书写更好的情况。由于例子过多，每个情况只举两个例子来解释说明。一、编码名称和诊断名称存在直接差异的情况日常编码工作中，医生会直接选择编码为诊断名称，此处着重介绍医生选择编码名称和编码含义有差别的情况编码名称有特定含义的例1临床诊断肾损伤，编码需要区分外伤还是非外伤外伤S37.000肾损伤非外伤N17急性，N18慢性，N19临床编码时会把外伤的编码运用在非外伤的编码上例2临床诊断脊柱侧弯，编码需要区分是否具体类型比如是否结核性，最基础的需要区分是否先天性、后天性临床编码时会直接用脊柱侧弯的名称，并没考虑具体类型，而脊柱侧弯的编码名称是后天性的一个诊断名称需要分别编码编码时有无法用一个编码来表达诊断名称的情况，需要用多个编码来表达例1临床诊断膀胱结石伴感染，由于没有合适的扩展编码名称，编码时编码分别编码N21.000膀胱结石N30.900膀胱炎例2临床诊断复发性上呼吸道感染，因为没有合适的扩展码，需要编码分别编码J06.900x003上呼吸道感染Z87.000呼吸系统疾病个人史需要合成一条的编码编码中有合并编码的规则，多个诊断名称需要合并一个编码，不能分条例1临床诊断胆囊结石，急性胆囊炎，编码需要合并K80.000x002胆囊结石伴急性胆囊炎例2临床诊断肺炎，慢阻肺急性加重,编码需要合并J44.000慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染名称表述不同的情况在选择编码名称为诊断名称时，很多编码名称并不是惯用的诊断名称例1临床诊断XX静脉血栓，编码名称叫XX静脉血栓形成例2临床诊断XX癌，编码名称叫XX恶性肿瘤无合适编码情况的诊断的编码在编码工作中，也存在很多没有合适的扩展名称，且编码名称与诊断名称差别很大的情况例1临床诊断：下肢动脉钙化编码名称：I77.800动脉和小动脉其他特指的疾患例2临床诊断：阑尾切除术后编码名称：Z90.800器官后天性缺失，其他的(因阑尾是器官，所以编码名称的阑尾术后并不是首选名称)违反编码规则的情况在编码工作中，有些编码与编码之间是冲突的。例1临床诊断：心律失常-室上性心动过速编码：省略I49.900心律失常，仅编码I49.100室上性心动过速，在编码里I49.900为未特指的心律失常，I49.100室上性心动过速为特指的情况，未特指和特指冲突例2临床诊断：2型糖尿病，糖尿病性周围神经病编码：同心律失常，E11.900 2型糖尿病这个名称表示不伴有并发症，需要省略E11.900 2型糖尿病，或者修改成E11.600x051 2型糖尿病伴血糖控制不佳，或者有多个并发症时，编码用E11.700x033 2型糖尿病伴多个并发症+具体并发症表达。和临床名称差别很大的情况有些诊断名称，是有合适的编码名称代替的，但是这些编码名称，临床又不会轻易使用甚至不去使用。例1临床诊断：高危儿编码：需要编码到具体的高危因素，大多高危因素在P00-04例2临床诊断：PICC术后，肾透析置管术后等编码：Z95.8· 具有其他心脏和血管植入物和移植物 Z95.800· 血管置换术后状态Z95.800x001· 周围血管支架植入术后状态 Z95.800x003· 血管支架植入术后状态Z95.800x004· 心脏介入封堵术后状态Z95.800x005· 人工心脏置入术后Z95.800x006· 具有心脏除颤器Z95.800x007· 周围血管成形术后状态Z95.801有些编码是不能作为主要诊断编码的，日常工作中临床在选择编码时，并不考虑编码规则，以至于病历不入组，00码最为常见，这里不做举例，说下其他例子b95.500链球菌作为分类于其他章疾病的原因r65.202非感染性全身炎症反应综合征二、编码员可以结合病例编到更好的情况编码员更比临床了解编码规则，编码中有未特指或者更特意的编码，编码员是可以结合病历进行进一步明确的，从中还能发现不符合诊断依据或者不符合编码习惯的情况。好编码是可以通读病历，在病历中捕捉到重要信息的，这也是为什么有些地方编码员完成200份/日，有些地方编码员完成30份/日。1.翻阅病历明确了解剖部位例1胃腺癌可以明确到贲门印戒细胞癌例2结肠息肉可以明确到升结肠管状腺瘤2.质控出遗漏诊断的情况例1临床诊断感染性休克，核实首页无感染相关疾病诊断，找医生核实并补充遗漏的诊断例2临床诊断急性出血后贫血，核实首页无出血相关疾病诊断，找医生核实并补充遗漏的诊断3.质控出诊断错误的情况例1临床诊断动静脉造瘘术后，查阅病历是本次造瘘，既往并没提及造瘘，属于诊断错误，应该不诊断例2诊断脑挫裂伤，查阅病历是神外治疗后，目前为康复患者，并非急性损伤，属于诊断错误，应该更改诊断脑挫裂伤恢复期4.可以核实编码是否准确三、医生编码可以把编码名称书写更好的情况不可否认，如果医生了解编码规则的话，且医生愿意好好编码，医生作为这个病历最了解的人，可以把编码编得更准确。例1临床诊断：急性胰腺炎编码：可以进一步明确编码到胆源性，是否重症胰腺炎例2临床诊断：中度贫血编码：可以进一步明确到肿瘤性贫血或者缺某元素的贫血，贫血相关编码有近300个，大多都不符合诊断习惯作者：山西省晋城市人民医院 王伟责任编辑：奚箐箐欢迎广大读者老师投稿，投稿请在公众号留言回复“投稿”，非常感谢！白里安说：“考虑到H5N1在全球鸟类中传播范围之广，加上包括人类在内的哺乳动物感染病例增加，全球H5N1禽流感疫情形势令人担忧。”