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中国人寿拒赔卵圆孔未闭，这是否合理？原创2022-12-25 23:40·一哥说理赔这是我在2022年的第114篇原创内容。99%的健康险条款都有这么一条约定：“先天性畸形、变形或染色体异常”导致的保险事故，保险公司无需承担保险金赔付责任。但现实中，我见过二十岁的人发生卵圆孔未闭，见过三十岁的人发生心脏瓣膜缺损，也见过四十岁的人发生肺错构瘤。这些所谓的“先天性疾病”其实不仅有先天因素，也会受到后天环境的影响。如果保险公司对一个年过半百的人说“你这疾病是先天性疾病”，这合理吗？下面就和大家分享一起“卵圆孔未闭”导致的理赔纠纷，及我们如何去应对先天性疾病导致的拒赔。2019年2月，53岁的谢某投保了中国人寿的重疾险和医疗险。2022年1月，谢某因“房间隔缺损”而行“经皮卵圆孔未闭封堵术”。2022年6月，保险公司以“先天性畸形、变形或染色体异常”免责为由拒绝赔付保险金。保险条款约定，“先天性畸形、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。”保险条款对先天性疾病的定义有两点，一是该疾病出身就有，二是该疾病由ICD-10确定。仔细审核病历资料后，我们认为保险公司应该赔付，原因有三：①谢某今年53岁，她在2019年投保前压根就没有任何先天性疾病的症状和治疗，很显然本次住院治疗的疾病并不是先天的、出生时就有的，否则也不至于50多岁才去治疗。②在就医病历中没有出现任何先天性相关的描述，也没有出现保险公司条款中载明的ICD-10疾病编码，那保险公司凭什么说这疾病是先天性疾病呢？③作为普通百姓，在投保时我们并不知道先天性疾病具体包括什么，如果当我们保险消费者发生疾病后，再由保险公司来指认先天性疾病，这对我们来说是非常不公平的！根据《保险法》第17条规定，未做提示和明确说明的保险条款无效。最终，由于事实和病历对我们非常有利，保险公司做了通融赔付。就医事实在先天性疾病拒赔纠纷中十分重要，病历描述、医生观点和被保人年龄等都将决定最后的理赔结果。作为最常发生的理赔纠纷焦点，先天性疾病是否应该理赔并不成定论，胜诉很多，败诉也不少。如何解读事实，或是成败关键。以上，具体问题需具体问题，有保险问题可以留言。
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